Psychologie

Übersicht:

- Psychodynamik im Lockdown - in Alltag und Gesellschaft (2020)

Erster Teil einer Folge von Video-Konferenzen der Norddeutschen Arbeitsgemeinschaft Psychodynamische Psychiatrie (NAPP) zuden gesellschaftlichen Bewegungen unserer Jahre und den jüngsten Begleiterscheinungen der Corona-Pandemie - beispielsweise Verschwörungsmythen und ihren Hintergründen.

Transskrip des mündlichen Vortrags, 7 Seiten

- Gewalt der Sprache - Sprache der Gewalt. (2008)

unveröffentlichtes Manuskript (4 Seiten)

- Handeln und Agieren in der psychodynamischen Psychiatrie (2003)

Text zum gemeinsamen Workshop mit Barbara Dehm-Gauwerky im Rahmen von "In irren Zeiten" (Tagung mit der NAPP, dem Frankfurter Psychoseprojekt und der Münchner Weiterbildung in analytischer Psychosentherapie, Frankfurt, 2003) 7 Seiten. Es geht um präverbale Handlungsebenen, ihre Nutzung in der psychiatrischen Therapie und die Rolle der Musik. Mit Fallbeispielen.

- "Frau Müller macht, was sie will" - Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung des "schwierigen" Diabetikers oder Psychodynamik der Komorbidität von Diabetes und Persönlichkeitsstörungen (2007)

Vortrag auf einem Fortbildungsabend des Bethesda Krankenhaus Bergedorf in Kooperation mit der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, der Klinik für Innere Medizin sowie der diabetologischen Facharztpraxis im Hause. Unveröffentlicht, 8 Seiten. Mit Fallbeispielen.

Psychodynamik im Lockdown – in Alltag und Gesellschaft

von Ingo Engelmann

Ich fange damit an, das ich das Ganze wirklich in einen großen Kontext stelle, weil ich immer wichtig finde, dass psychodynamische Sicht etwas zu tun hat mit einer Prozessansicht und mit geschichtlichen Gewordenheiten. Das heißt, das psychodynamische Haltung immer etwas zu tun hat mit Familiengeschichte, mit Individualgeschichte, Biografie, mit Kulturgeschichte und mit der Geschichte der Gesellschaft, in der das ganze Geschehen sich abspielt. Insofern macht es Sinn, den Blick erstmal etwas zu weiten, und sich anzugucken, wie ist es denn eigentlich dazu gekommen, dass wir heute da sind, wo wir sind, dass wir heute von einer Normalität sprechen, die wir vielleicht im Augenblick gar nicht mehr so richtig gut wiederfinden – als wenn es eine an sich stabile Normalität gäbe. Normalität ist aber ein Prozess, ist etwas, was wird, was sich verändert. Und wie sind wir dahingekommen, wo wir heute eigentlich stehen?

Gesellschaftliche Entwicklungen: Charaktertypen

Ich guck hier auch in andere Bereiche als nur Psychologie und Psychodynamik: Es gibt auch soziologische Aspekte, die dabei eine Rolle spielen. Und wenn man sich die Gewordenheit anguckt, dann bietet sich ein Modell aus der Soziologie an, das von den Charaktertypen ausgeht, die in den letzten Jahrhunderten im Mittelpunkt gestanden haben. Es gibt da eine grobe Dreiteilung in den traditionsgeleiteten, den innengeleiteten und den außengeleiteten Charakter. Der traditionsgeleitete, über Jahrhunderte im Mittelpunkt, hat immer alles transgenerational weitergegeben, was wichtig ist für einen, woran man sich orientiert, woran man sich hält was von einem erwartet wird und wohin einen der Weg führt. Diese traditionellen Ziele und Werte standen ganz im Mittelpunkt, es war ein sehr stabiles, aber auch sehr starres System, unflexibel. Das hat sich dann etwas geändert in der Zeit der beginnenden Industrialisierung so um achtzehnhundert und die darauffolgenden Jahrzehnte. Es gab neue gesellschaftliche Erfordernisse für die Menschen. Industrialisierung will ich jetzt hier nicht groß ausführen, Dampfmaschinen um achtzehnhundert, Eisenbahn achtzehnhundertfünfunddreißig, die Hochöfen achtzehnhundertfünfzig, das waren so Erfindungen, die die gesellschaftliche Situation, die Realität sehr geprägt haben und die gleichzeitig auch mit einer sehr starken Familienorientierung einhergingen. Die Familie war der Kern auch der Charakterbildung, die natürlich sich auch nach äußeren Faktoren ausrichtete, aber es wurde in der Familie vermittelt, was man aufnahm, was man an Orientierung brauchte, welche Werte und Normen man erfüllen musste, um nicht zu sehr anzuecken. Das war in der innengeleiteten Zeit so ein bisschen wie ein innerer Kreiselkompass, der sich situationsunabhängig immer einnorden kann auf die Richtung, in die man zu gehen hat. Und das hat dann zu Beginn des letzten Jahrhunderts, so neunzehnhundert bis neunzehnhundertfünfzig angefangen sich zu verändern. Es hat sich insofern verändert, als diese innengeleitete und sehr stark auch von klaren Richtlinien betonten Verfassungen sich aufgeweicht haben. Die Familie hat eine andere Bedeutung bekommen, ist nicht unwichtig geworden, aber ist nicht mehr dieses Sozialisationsinstrument erster Güte gewesen. Als 1950 das erste Mal berichtet wurde über diese Charaktertypen-Vorstellungen, da gab es schon sehr viel Außenorientierung, die da anfing, eine größere Rolle zu spielen. Die Leute fingen an sich stärker zu orientieren an dem, was sie in der Gesellschaft sahen und nicht mehr nur an dem, was in der Familie ihnen vermittelt wurde. Es gab sehr viel stärkere Bedeutung von ökonomischen Faktoren, von den Arbeitsanforderungen und es gab sehr viel Außeneinflüsse, die neu waren. Mode spielte eine große Rolle, das Fernsehen kam, die Rolle der Medien wurde ein andere, und Politik und staatliche Insitutionen nahmen Einfluss über diese ganzen Erscheinungen. Und es kam dann dieser ganze Prozess der Digitalisierung dazu. Es war also eine Außenorientierung, die sehr viel stärker wurde, man kann sich das im Gegensatz zu dem Kreiselkompass beim innengeleiteten wie so eine Art Radar vorstellen, mit dem man sich so orientiert und guckt, wo geht es lang, wo geht es hin und wo muss ich aufpassen, dass ich nicht anecke. Und in dieser Situation stehen wir heute, dass die Außenleitung eine viel größere Rolle spielt. Das heißt, ich brauche aber auch immer diese Orientierungspunkte. Ich brauche da Fixpunkte, an die ich mich halten kann. Und wenn ich die nicht finde, dann wird es eng.

Resonanz

Die Situation, die sich da in den letzten fünfzig Jahren in der außengeleiteten Gesellschaft entwickelt hat, will ich auch gern in Verbindung bringen mit einer Vorstellung, die ein anderer Soziologe, Hartmut Rosa, in den letzten Jahren formuliert hat. Hartmut Rosa hat in seinem Resonanz-Konzept darauf hingewiesen, dass unsere Gesellschaft besonders in diesem letzten halben Jahrhundert extrem durch Beschleunigung gekennzeichnet ist. Es wird alles immer schneller, es muss mehr produziert werden, es muss mehr Umsatz gemacht werden, die Wirtschaft fordert Wachstum. Dieses Wachstum gibt es nicht nur in der Wirtschaft, sondern durchaus auch in anderen Bereichen, bei der Weltbevölkerung, beim Fortschreiten des Klimawandels, bei der digitalen Hardware. Wir haben ganz viele Bereiche, in denen Dinge unheimlich zunehmen, wir werden von einer Informationsflut überrollt, die es uns schwerer macht, uns zu orientieren. Und das spielt natürlich eine Rolle bei der außengeleiteten Orientierung, wenn so viel auf mich einstürmt, dass ich jetzt überhaupt nicht mehr ausmachen kann, was ist jetzt eigentlich wichtig, was ist unwichtig – da wird’s dann wie gesagt wieder eng. Rosa hat diese Beschleunigung sehr ausführlich beschrieben. Er hat aber auch dem entgegengesetzt, was braucht der Mensch eigentlich – mit diesem Resonanzbegriff. Der Mensch braucht einen Kontakt, der nicht einseitig, sondern wechselseitig hin und her geht, einen Resonanzprozess, nicht nur mit einzelnen Menschen, nicht nur mit Gruppen, sondern auch mit der Welt. Die Weltbegegnung, wo die Welt mir antwortet, spielt bei ihm eine ganz große Rolle. Das wäre das, was wünschenswert und eigentlich wichtig wäre. Ob es das gibt und wo das tatsächlich vorhanden ist und wo es fehlt, das müsste man genauer betrachten. So ein Resonanzverhältnis ist zum Beispiel auch wichtig dafür, Vertrauen zu haben, Vertrauen zu entwickeln und eine stabile Orientierung da zu finden.

Gemeinschaft und Gesellschaft

Ein letztes Begriffspaar will ich noch kurz erwähnen, das eine Rolle spielt, wenn man sich anguckt, wo stehen wir heute. Wie sind wir da hingekommen, wo stehen wir. Das ist das Begriffspaar von Gesellschaft und Gemeinschaft. Erst könnte man denken, das ist gar nicht so ein großer Unterschied. Aber Gemeinschaft ist immer etwas, das bezeichnet eine Gruppe von Gleichgesinnten, von Menschen mit gleichen Interessen, gleicher Herkunft, gleicher Ort, irgend etwas Gemeinsames steht da im Mittelpunkt. Bei uns ist der Begriff „Gemeinschaft“ sicher ein bisschen mit Vorsicht zu genießen, weil er in dem Begriff der Volksgemeinschaft von den Nationalsozialisten so missbraucht worden ist. Aber es bleibt trotzdem so, dass Gemeinschaft eine große Rolle spielt und für jeden sehr wichtig ist. Es ist ein bisschen kuschelig, es ist so etwas, wo man sich geborgen fühlen kann. Es ist aber auch etwas, was eine klare Abgrenzung hat. Es gibt ein Innen und ein Außen, und wer nicht dazu gehört, mit dem wollen wir nichts zu tun haben. Das ist eine Kehrseite von Gemeinschaft. Gemeinschaft lässt sich daher als alleiniges Konzept nicht auf unsere Gesellschaft übertragen, sondern da braucht man dann schon auch den zweiten Begriff, die Gesellschaft, wo im Mittelpunkt steht, es gibt Individuen, und die haben durchaus ganz unterschiedliche Interessen. Manchmal überschneidet sich das, oft aber auch nicht. Und es braucht, um so zusammenzuleben mit unseren ungefähr achtzig Millionen Leuten hier in Deutschland, braucht es immer wieder Aushandlungen dieser unterschiedlichen Interessen, die die Individuen haben. Und das man immer guckt, wie kommt man auf eine Ebene, das man immer ausreichend alle berücksichtigen kann, das sich möglichst alle gesehen oder gehört fühlen. Das ist der Gesellschaftsvertrag, der geschlossen werden muss. Und der ergänzt dann diese Situation der Gemeinschaft durch ein vielfältigeres Bild, aber eins kommt ohne das andere eigentlich nicht aus. Man kann sich Gesellschaft nicht vorstellen, ohne das es Orte von Gemeinschaft gibt, und man kann Gemeinschaft nicht am Existieren halten, wenn es nicht eine tragende Gesellschaft gibt.

Zu dem Gemeinschaftsbegriff hat ein italienischer Autor, der auch Wissenschaftler ist, Paolo Giordano, geschrieben: „In Zeiten der Ansteckung werden wir wieder zur Gemeinschaft“. Ob das tatsächlich so ist, das sollte man sich genau angucken, welche Rolle das eigentlich für uns heute in der Corona-Zeit spielt.

Empirische Hinweise

Es gibt noch eine Reihe von – wie ich finde – interessanten Aspekten, wenn man sich anguckt, wo stehen wir heute, die man an empirischen Daten festmachen kann, wenn man sich anguckt, wie entwickelt sich eigentlich unsere Gesellschaft, was psychologische und psychosoziale Komponenten angeht. Es gibt Anzeichen dafür, dass Beziehungsverhalten, möglicherweise auch Beziehungsqualität und Beziehungsfähigkeit sich verändern. Das kann man so ablesen an harten Daten wie „Wie lange dauern Ehen“. Die werden immer kürzer. Hat das was damit zu tun, dass die Beziehungen nicht so gut halten? Oder hat das damit zu tun, dass Beziehungen anders bewertet werden und nicht so auf Dauer angelegt sein sollen? Was bedeutet das eigentlich? Auch: Woran kann man eigentlich sehen, ob Bindungsstörungen, die inzwischen ganz gut beschrieben sind, aber woran könnte man ablesen, ob sich da was verändert? Ob die Häufigkeit zunimmt, ob die mehr auftreten, ob die stärker oder anders werden? Es gibt Hinweise zum Beispiel aus Schulen, gerade in diesen Tagen berichtet das Radio darüber, wie Schulen über Gewalterfahrungen von Lehrern berichten, die das am eigenen Leib erlebt haben, nicht nur unter Schülern, sondern auch gegenüber Lehrern. Es gibt Anzeichen dafür, dass sich da was verändert.

Wir leben in einer Gesellschaft, deren Normalität nicht starr ist, sondern sich entwickelt. Und es ist immer eine interessante Frage, wie entwickelt sie sich überhaupt, und eine zweite, kann man das bewerten. Ist das möglicherweise ein gewisses Risiko, oder was heißt das eigentlich, wenn zum Beispiel der Anteil psychischer Erkrankungen an Berufsunfähigkeit in die Höhe geht oder wenn die Zahl der Fehltage am Arbeitsplatz steigt. Ein Beispiel sind Depressionen und Anpassungsstörungen – die Zahl der Fehltage am Arbeitsplatz durch diese Diagnosen hat sich in den Jahren von 1997 bis 2018 verdreifacht. Das ist ja nicht einfach so und egal, sondern das ist ja eine Botschaft, die interessant wäre zu beleuchten.

Zu der Beziehungsseite gibt es auch aus ganz anderen gesellschaftlichen Bereichen interessante Äußerungen. An der Börse (berichten Fachleute) haben früher die Leute bestimmte Aktienpakete gekauft, und haben das gehalten, haben vielleicht mal ein bisschen was abgegeben, was gekauft, aber im wesentlichen war das sehr stabil. Die waren „treu“ in ihrem Anlageverhalten, während das heute immer schneller wechselt. Es wird gekauft, verkauft, gekauft, verkauft... Es gibt keine irgendwie geartete Bindung außer der Rendite. Das könnte auf eine Abnahme von Bindung hindeuten. Was sagt uns das?

Oder: Es gibt viel mehr Bargeld heutzutage im Umlauf, in unserer Zeit jetzt, in diesen Monaten und Jahren. Das wird ja nicht zum Bezahlen benötigt. Die Leute bezahlen mit Kreditkarten und sowas. Aber sie wollen das Geld zuhause liegen haben, oder im Schließfach. Das ist aber auch nicht so sicher wie es einmal war. Das sind gesellschaftliche Phänomene, die darauf hinweisen, da verändert sich was, und es ist wichtig, das zu beachten. Der Psychoanalytiker Schmidbauer hat das mit einer Unfähigkeit zur Reparatur in Verbindung gebracht. Das ist ein Beziehungskonsum, der immer wieder neue Beziehungen zu verbrauchen reizt, weil die Fähigkeit, Beziehungen zu reparieren, geringer gewordern sei. All das sind Dinge, die unser Leben bestimmen.

In Zeiten von Corona

In der aktuellen Corona-Situation gibt es eine Beziehung zu dem, was ich über Hartmut Rosa gesagt habe mit der Beschleunigung. Corona hat mindestens zwei wichtige Elemente mit sich gebracht, zumindest in den ersten Monaten der Kontakteinschränkungen: nämlich Entschleunigung und Distanz. Für die einzelne Person kann die Entschleunigung, im zwischenmenschlichen Bereich die Distanz große Auswirkungen haben. Die können positiv sein, die können negativ sein. Das kann man nicht so von vornherein so in eine Schublade packen. Bei der Entschleunigung ist es so, dass durchaus Therapeuten und auch Analytiker darüber berichten, dass Klienten es als Entlastung erleben, nicht mehr so einen Zeit- und Beziehungsdruck zu spüren. Das heißt, auch die Distanz wird von Menschen – nicht von allen, aber von einigen Menschen - als eine Entlastung angesehen. Auf der anderen Seite ist es aber auch so, dass doch für sehr viele Menschen diese Entwicklung mit massiven Existenzängsten einherging: Werde ich meinen Arbeitsplatz behalten? Wenn ich jetzt in Kurzarbeit geschickt werde, komme ich überhaupt wieder zurück? Das Lohnniveau ist in manchen Wirtschaftsberichen schon deutlich gesunken. Auf der psychologischen Ebene gibt es weniger Ablenkung, in den Zeiten des Lockdown gab es für viele nur noch das Fernsehen, es gibt also weniger Ablenkung durch Verpflichtungen, durch den normalen Alltag. Alltägliche Strukturen und vertraute Muster und Abläufe fallen weg oder sind zumindest ausgedünnt. Das macht mit mir innerlich was, weil das, was mich früher über den Alltag gewissermaßen getragen hat, verändert sich. Es entsteht eine Instabilität, die durchaus auch Risiken mit sich bringen kann. Das ist nicht für jeden so, aber für Menschen, die da sehr drauf angewiesen waren, sich zu stabilisieren durch Strukturen des Alltags, kann das schwer werden, wenn dann Dinge hochkommen, die sie plötzlich sehr viel mehr beschäftigen, als das in der Zeit davor war. Ich habe neulich von einer Physiotherapeutin gehört, die normalerweise mit Faszien, Muskulatur und dem Körper von Leuten zu tun hat, die sagte, sie wäre überrascht, wie viele Klienten in den letzten Monaten zu ihr kommen und reden wollen. Reden wollen über Dinge, die sie Jahre oder Jahrzehnte nicht beschäftigt haben. Erinnerungen, zum Teil auch Traumata kommen hoch. Das ist etwas, was in der Corona-Zeit möglicherweise doch zugenommen hat. Es gibt keine empirischen Daten darüber, aber es gibt doch eine Verunsicherung, was kommt auf uns zu, was geht jetzt noch, was geht nicht. Das fängt an bei den verschiedenen Regelungen, die so im Äußerlichen erlassen werden und die sich unterscheiden können in den unterschiedlichen Regionen, aber es gibt auch insgesamt wenig Sicherheit, ob das eigentlich in diesem Jahr noch mal wieder zu einer wie auch immer gearteten Normalität wieder kommt, oder ob mit der zweiten Welle alles anders wird, also da ist sehr viel Unsicherheit, die auch Angst auslösen kann. Und wenn Angst wächst, wachsen auch andere Risiken. Wenn in Familie, die durch Homeoffice oder Kurzarbeit noch stärker aufeinander konzentriert sind, wenn dann einzelne Mitglieder in der Familie ein erhöhtes Angstniveau aufweisen, dann ist auch das Risiko, das dort Gewalt auftritt, deutlich höher.

Es gibt von psychoanalytischer Seite mittlerweile eine ganze Reihe von Betrachtungen, zum Teil auf einer sehr „handfesten“ Ebene mit psychoanalytischem Handwerkszeug: die Analyse des Klopapier-Hamsterns ist dann (finde ich) fast mit einem gewissen Schmunzeln versehen. Aber es gibt auch die sehr ernstzunehmenden Betrachtungen, die gerade im „Forum der Psychoanalyse“ in mehreren Beiträgen zu lesen waren: Was hat das denn auf sich - das Virus ist etwas, was eindringt, was also Grenzen verletzt, was fremd ist. Wie verarbeitet man das? Das bedeutet mit einer Art Halo-Effekt, dass sich auch andere Lebenshaltungen sich verändern können. Wenn Kontrolle verloren geht, kann sich das im Umgang mit Fremdheit auswirken. Es kann sein, dass jemand, der Kontrollverlust erlebt und versucht, sich unter Kontrolle zu halten, dass der sehr viel mehr Ablehnung gegenüber Fremden ausspricht, das kann sich dann gesellschaftlich sehr stark auswirken.

Verschwörungsmythen

Ein Bereich, in dem auch Auswirkungen sehr deutlich zu sehen sind, ohne dass sie gesellschaftlich größere Gruppen oder relevante Anteile der Bevölkerung erfassen, die aber deutlich in den Vordergrund gerückt sind, ist: Das geringer werdende Vertrauen in Staat und staatliche Institutionen, in die Politik ist ein Hintergrund für das stärkere Auftreten von Verschwörungsmythen. Ich habe früher auch Verschwörungstheorien gesagt, aber Theorien sind das ja in aller Regel gar nicht, es sind Mythen oder Narrative, die einzelne Leute möglicherweise besser in die Lage versetzen, in ihrem Leben eine Orientierung zu finden und sich eine Klarheit zu verschaffen.

Verschwörungen hat es immer gegeben. Kaum ein römischer Kaiser ist ohne Verschwörung aus dem Leben geschieden, das war also schon ganz lange so. In den letzten Jahrhunderten hat es immer wieder Situationen gegeben, in denen gerätselt wurde, was machen die da eigentlich, was haben die eigentlich vor, die Freimaurer, die Illuminaten, verschiedene Gruppierungen, immer verbunden mit dem roten Faden, der sich durchzieht durch diese Thematik, mit dem Antisemitismus. Seinen Höhepunkt fand das im Holocaust.

Es gibt viele Verschwöungsmythen in den letzten Jahrzehnten. Die „Neue Weltordnung“ ist ein Begriff, der in diesem Zusammenhang auftaucht, wo man überlegt, wer ist gerade dabei, die Weltherrschaft an sich reißen zu wollen. Beschuldigt werden immer Eliten und Regierungen und Finanzmächte. Die Furcht vor der „Neuen Weltordnung“ kommt aus dem Kreis von evangelikalen Christen in den USA in den sechziger Jahren. Das geht aber bis zur „Occupy Wallstreet“-Bewegung, in der es auch antisemitische Tendenzen gibt. Und es gibt dann die etwas skurrileren Geschichten. Der englische Profifußballer David Icke hat die Idee entwickelt, dass die Weltherrschaft von Reptiloiden übernommen wird, also reptilienartigen Wesen, die aus dem Weltall kommen und die Menschengestalt annehmen können und man kann die so schwer unterscheiden - aber eins ist sicher, dass Angela Merkel in Wirklichkeit ein Reptil ist. Oder in jüngsten Zeiten die QAnon-Bewegung, in den letzten Jahren eigentlich erst so in Erscheinung getreten. Unterschiedliche Verschwörungsbeteiligte werden benannt, es dreht sich immer um Kindesentführung, Kindesmissbrauch, Vergewaltigung, und Gewalttaten gegen Kinder, die in unterirdischen Höhlen gefangen gehalten werden, um dann mit ihrem Adrenochrom, das entnommen wird, ein Verjüngungsmittel für die oberen Eliten zu liefern. Das sind natürlich sehr merkwürdige Geschichten, Hillary Clinton soll damit zu tun haben, Obama, George Soros, die üblichen Verdächtigen, Bill Gates natürlich auch.

Es gibt eine ganze Reihe von Menschen, ich will die nicht alle einzeln auszählen, die auch hier in Deutschland damit eine gewisse Popularität erreicht haben. Es gibt interessante Biografien darunter, eine will ich hier kurz erwähnen. Jürgen Elsässer war lange Zeit Redakteur des „Arbeiterkampf“, der Zeitung des Kommunistischen Bundes in den siebziger, achtziger Jahren. In seiner antikapitalistischen und antiamerianischen Haltung ist er dann immer weiter nach rechts gerückt und arbeitet jetzt mit den Identitären und anderen rechtsextremen Gruppen daran, immer größere Teile der Bevölkerung in eine „Systemopposition“ hineinzuholen. Da wird das Ganze dann brisant, weil es da um politisch rechtsextreme Zielsetzungen, die mit ihrer Verachtung des common sense uns und unser Leben in Frage stellen und bedrohen.

Es gibt also Hinweise darauf, dass sich psychische Komponenten im Zusammenleben verändern, auch durch Corona. Die Verschwörungsmythen leugnen Zufall und konstruieren personale Kausalitäten (der und der ist schuld). Das erinnert an Mentalisierungsaspekte. Der teleologische Modus ist ein sehr früher Modus der psychischen Verarbeitung, wenn kleine Kinder lernen, das Dinge Gründe haben und zusammenhängen können, aber noch nicht so richtig durchschauen, wie. Da gibt es viel Analogie zu den Verschwörungsideen, die ja völlig logikfrei und auch durch Faktencheck wenig aus der Welt zu räumen sind. Eine andere Ähnlichkeit besteht, wenn jemand durch einen weiteren Verarbeitungsmodus, der von der mantalisierungsbasierten Theorie beschrieben wird, den Äquivalenzmodus, nicht richtig durchgekommen ist und das integriert hat in seine Person. Wenn er also im Äquivalenzmodus stecken geblieben ist, dann kann das dazu führen, dass auch später noch so konkretistische Meinungsbildungen stattfinden und nicht-mentalisierende Narrative gepflegt werden, die basieren auf einer Haltung von „Ich fühle das, und deswegen weiß ich, dass das stimmt“. Darüber kann man nicht diskutieren.

Psychodynamische Aspekte der Verschwörungsmythen

Kurz noch fünf Aspekte, die nach Cécile Loetz und Jakob Müller, zwei Psychoanalytikern, bei Verschwörungsmythen eine Rolle spielen. Das ist erstens die Reduktion von Komplexität. Unsicherheiten werden verringert, und man braucht nicht so viel Ambiguitätstoleranz. Man kann alles so schön personalisieren, das macht das ganze einfacher. Reduktion von Komplexität also.

Zweitens: Bindung von Angst, Neid und Aggression. Wenn einen eine aggressive Dynamik erfüllt, ohne dass man sie richten kann, ist das ein sehr unangenehmes Gefühl. Wenn der Hass eine Richtung bekommt, kann einen das sehr entlasten.

Projektion spielt eine Rolle. Die frühe Abwehrform der Projektion, eigentlich immer mit Spaltung verbunden, gut und böse wird sehr klar eingeteilt, und daraus entwickelt sich leicht eine Verschwörungsmentalität, dass die anderen da was vorhaben, wenn ich mit mir nicht klarkomme.

Narzissmus spielt eine Rolle. Zu den Eingeweihten zu gehören wertet einen immer auf – und nicht zu den „Schlafschafen“. Die Schlafschafe, das sind wir in den Augen der Leute, die Verschwörungsmythen anhängen. Das führt zu einer Grandiosität, die einem nützen kann.

Als fünfter Punkt: Die Identität, die man in einer Gruppe, der Gemeinschaft dieses Verschwörungsmythos (oft einer sehr verschworenen Gemeinschaft), die Identität also, die man da findet, spielt für viele eine große Rolle.

Ganz am Rande: Wenn man sich diese Punkte anschaut, dann stellt man einige Überschneidungen fest mit dem Konzept der autoritären Persönlichkeit oder dem autoritären Syndrom, wie es heute genannt wird. Das geht zurück auf Fromm, Adorno usw., und auch dort trifft man auf den Begriff der Verschwörungsmentalität.

Schlußbemerkung

Die Corona-Situation bietet aus meiner Sicht, was die psychische Verarbeitung angeht, eigentlich nicht wirklich etwas Neues. Es ist Vieles, was unter dem Brennglas sozusagen größer, deutlicher und schneller wirksam wird. Deswegen ist das nicht egal. Aber es ist nicht so, dass wir ohne Corona in diese ganzen Konflikte nicht hineingeraten würden.

Was wäre heute nötig für uns oder für Menschen in unserer Gesellschaft? Ganz allgemein gesagt: Ich-Stärke, Selbstvertrauen, Vertrauen in andere, aber auch in die eigenen Fähigkeiten. Das wären Dinge, die gut wären.

Aber was geboten wird, was zur Verfügung gestellt wird von der Gesellschaft, ist eigentlich: Leistungsanreize oder oft eher Leistungsdruck, Konsum als Ersatz für Bedürfnisbefriedigung, und Konkurrenz. Das widerspricht sich ziemlich.

Wenn man sich anguckt, was Corona schwerer macht: Gemeinsames Feiern – ja, will und kann man denn den Leuten auf Dauer das Feiern verbieten? Geht ja nicht. Was erschwert wird, ist natürlich jede Form von Nähe und Begegnung, auch mit Hartmut Rosa gesagt: Weltbegegnung. Was als Kompensation geboten wird, sind Pflichten. Rücksichtnahme – nichts Schlechtes, aber kann das die anderen Sachen ersetzen? Maskenpflicht, Verzicht auf viele Dinge wie Reisen und so weiter.

Wenn man das so sehen will, kann man schon fragen: Wie lange geht das gut? Aber auch: Kann man das beeinflussen? Welche Maßnahmen, Vorschläge und Hilfsangebote kann denn psychodynamische Haltung da bieten? Ich habe da keine fertigen Antworten, aber das, was hier heute passiert: Zu versuchen, über psychodynamische Sichtweisen oder Aspekte der Situation ins Gespräch zu kommen oder da eine Öffentlichkeit herzustellen, das ist auf jeden Fall nützlich und hilfreich.

Leicht überarbeitete Fassung des Vortrags bei der Video-Konferenz der NAPP am 25.9.2020

Literatur beim Verfasser

Dr. Ingo Engelmann, Dipl.-Psychologe, Psychologischer Psychotherapeut i.R.

klangengel@t-online.de

Gewalt der Sprache - Sprache der Gewalt

Vorbemerkung

Gewalt im Alltag findet zum Beispiel am Arbeitsplatz statt und heißt dann Mobbing. Sie vermittelt sich im wesentlichen durch Sprache: kritisieren, bedrohen, lächerlich machen, beschimpfen, unterbrechen, verleumden. Ist das unangenehm oder ist es Gewalt? Einige Puzzle-Steine finden sich in den Absätzen Eins bis Vier und können hoffentlich ein Bild andeuten sowie eine abschließende Frage verständlich machen.

Absatz Eins: Geschichte

Gewalt ist heute ein viel diskutierter Bestandteil unseres Alltags, unseres Fernsehens, unserer Zeitungen und unserer Freizeit. Vielfach ist dabei Gewalt nicht direkt zu sehen oder auszuhalten, sondern es geht mehr um die Angst davor oder Androhung von Gewalt. Darüber hinaus gibt es sicher auch unterschiedliche Hemmschwellen gegenüber der Ausübung körperlicher Gewalt – unsere Vorstellung von „Normalität“ aber ist gewaltfrei oder gewaltarm, Gewalt ist bei uns Privileg der Staatsorgane.

Das war nicht immer so. Vor einigen hundert Jahren war Gewalt ein selbstverständlicher Bestandteil des ritterlichen Lebens und bedurfte keiner Begründung oder Legitimation, unterlag keiner gesetzlichen oder moralischen Beschränkung. Zum Ritterleben gehörte die gewalttätige Verletzung des Gegners, sein Tod oder der eigene. In einem dem König zugeschriebenen Lied heißt es bei ELIAS (1976, S. 267):

Eure Drohungen kümmern mich wenig.

Jeden Ritter, den ich kriege,

werde ich dadurch ehren,

dass ich ihm die Nase oder die Ohren abschneide.

Wenn es nur ein Diener oder Händler ist,

werden ihm Füße oder Arme abgehauen.

Es gehörte also dazu, in einer wie auch immer begründeten oder unbegründeten Auseinandersetzung den anderen zu verstümmeln, zu töten oder sich an seinem Hab und Gut, Frau und Kind zu vergreifen. Gewalt war direkt und unmittelbar leb- und erlebbar.

Die gesellschaftliche Entwicklung vollzog sich in verschiedenen Bereichen in ähnlichen Mustern: Gewaltäußerungen wie auch Sprache überhaupt wurden feiner, unterschwelliger, subtiler. Die Sprache entwickelte sich mehr und mehr in die Ausdrucksweise, wie sie bei Hof schon länger üblich war – weniger derb, feinsinniger, indirekter. Gewalt wurde nicht mehr so direkt ausgeübt, das Abschneiden von Nasen und Ohren geriet mehr und mehr in den Hintergrund. Es wurde mehr nur noch davon gesprochen, ohne es aber in Handlung umzusetzen. Gewalt gegen sich und andere wurde enger eingegrenzt in umschriebene Szenarien wie Krieg oder individuelle, existenzielle Krisen. Im Krieg sind die Gebote außer Kraft gesetzt und durch die Genfer Konvention ersetzt, in persönlichen Krisen kann man sich geißeln, die Haare raufen oder straflos seinem Leben eine Ende setzen. Wer die alten Bräuche der Gewaltverherrlichung aufgreift, fällt auf: der über hundertjährige Ideologe von Krieg und Blutrausch als Stahlbad der Männlichkeit, Ernst Jünger, hat sich in den letzten Jahrzehnten mehr der Käferkunde als seinen Kriegsverherrlichungen hingegeben. Der chilenische Militärdiktator Pinochet empörte die Welt mit seinem Diktum, eine Demokratie müsse von Zeit zu Zeit in Blut gebadet und gewaschen werden.

Bedeutet diese historische Skizze, dass brutale, rohe Gewalt nach und nach ersetzt wird durch Reden darüber, also tendenziell durch verständigungsorientierte Konfliktregelung? Oder geht es dabei eher um die Verschleierung fortbestehender Gewaltverhältnisse, was mit Sprache als Verständigung nichts gemein hat (JANUSCHEK/GLOY 1998)?

Absatz Zwei: Staatsgewalt I

Der rumänische Dichter Helmut Frauendorfer beschreibt Gewalt in seinem Leben so:

Und dann erwachte ich

Inmitten einer Ehe,

ich setzte – wieder mal –

meinen Blick in die Welt:

war in einem fremden Bett,

schlug das Laken zur, nein,

rollte es zusammen, schlug es zu

Fetzen am Gehölz des Bettes,

ging nach Hause, grüßte

küsste liebte, hörte Radio,

setzte mich an den Schreib

tisch, spitzte Bleistifte, trank

das Bier, das du mir brachtest,

saß und schrieb, und wenn die

Zirrhose, der Krebs oder sonst

Jemand mich nicht geholt hat,

so sitze ich noch heute.

Dieses Gedicht ist in Rumänien nicht erschienen. Die Zensur teilte dem Autor mit, er müsse nur die beiden Wörtchen „sonst jemand“ streichen, weil dann ausgeschlossen sei, dass jemand irrtümlich versteht, der Dichter habe Angst vor der Securitate, dem rumänischen Geheimdienst. Einem Dichter die Veröffentlichung seines Gedichts zu verweigern ist wie eine Verstümmelung, aber subtiler. Man sieht die Wunden nicht sofort.

Absatz Drei: Staatsgewalt II

Guido W., 24 Jahre, Physikstudent, wird verurteilt zu 14 Monaten Haft ohne Bewährung. Was war geschehen? Geburt und Jugend in Hanau, Studienbeginn des unpolitischen, eher brav aussehenden jungen Mannes in Frankfurt, dann nach dem Vordiplom Wechsel nach Berlin, Job neben dem Studium.

In der Nacht vom 12. auf den 13. Dezember 1980 kommt dann nach mehr als einem Dutzend Hausbesetzungen bei einer erneuten Inbesitznahme eines leerstehenden Hauses zur Eskalation zwischen den Hausbesetzern und der Polizei. Der Senat hatte eine klare, harte Linie versprochen. Ein vom Senator Ristock versprochener Kompromiss über ein ersatzweise zur Verfügung zu stellendes Haus war bisher nicht zum Tragen gekommen. Der Versuch, das jüngst besetzte Haus wieder zu räumen, stößt auf den Widerstand der auf mehrere hundert Menschen angeschwollenen Hausbesetzer- und Sympathisantenszene vor Ort. Barrikaden werden aufgerichtet, Autos in Brand gesteckt, mehrere Geschäfte geplündert. Schaulustige haben sich dazwischengemischt, unter ihnen Guido W., der von der Wohnung eines Freundes aus das Geschehen beobachtet. Als er mit dem zusammen das Haus verlässt, um ein Bier trinken zu gehen, wird er bei einem Überraschungsangriff mehrere Polizeimannschafts-fahrzeuge festgenommen. Ihm wird vorgeworfen, Steine geschmissen zu haben, was er bestreitet. Der Haftbefehl ergeht, nach wenigen Wochen erfolgt der Prozeß. Mehrere Polizisten sagen aus, die in wesentlichen Teilen (z.B. der Kleidung des von ihnen beobachteten Steinewerfers) abweichende Aussagen machen: ein blaues Halstuch, ein braunes Halstuch, ein schwarz-weiß gemustertes Pälestinensertuch. Tatsächlich trug er ein rot-weißes Halstuch. Ein Polizist gab an, die Aussagen der Kollegen seien aufeinander abgestimmt worden.Schwer wiegt der Vorwurf, zwei Steine geworfen zu haben: einen auf ein Polizeiauto, einen gegen einen Beamten. Guido W. wird zu vierzehn Monaten Haft ohne Bewährung verurteilt. Nach fünfeinhalb Monaten wird er auf freien Fuß gesetzt, ein halbes Jahr später wird sein Fall erneut verhandelt. Die Aussagen, denen zufolge er einen Polizeibeamten getroffen habe, verschwinden aus der Anklage. Das Strafmaß bleibt. STEFAN AUST, heute Chefredakteur des Spiegel, in seinem Bericht über die Urteilsbegründung: „Besonders schwerwiegend sei beim Landfriedensbruch das gewaltsame Vorgehen einer Menschenmenge gegen Sachen und Menschen. Mit seinen Steinewürfen hätte sich der Angeklagte mit dieser

Menge identifiziert. Nicht nur das Unrechtsverhalten des Einzelnen stünde vor Gericht, sondern auch dessen Mitverantwortung für die gesamte Gruppe“. Usw. usw. (AUST 1981)

Absatz Vier: Die Strafe auf der Haut

In der Erzählung „Aus der Strafkolonie“ schildert Franz Kafka, wie ein Reisender in einem ihm fremden Land ein Lager besichtigt. Ein Offizier erklärt ihm eine Strafanordnung, für die eine ausgeklügelte Maschine erdacht wurde: Der Delinquent liegt nackt auf einem Wattebett, ein System von Nadeln sticht ein Muster in seine Haut. Das Muster besteht aus dem Satz, gegen den der Täter verstoßen hat, und der Rest der Haut ist für Verzierungen und Ornamente vorgesehen. Der Delinquent weiß nichts über seine Strafe, braucht nichts darüber zu wissen, denn er kann ja selbst mit seiner Haut „lesen“, wogegen er verstoßen hat. Nach ca. sechs Stunden lässt der Widerstand des Delinquenten nach, nach zwölf Stunden ist er in der Regel tot.

Es geht hier nicht um die ganze Geschichte, in deren Verlauf der letzte Befürworter der Strafmaschine ihr letztes Opfer wird. Es geht um das Urteil: Das Gebot, gegen das verstoßen wurde, wird in kurzen Worten dem Opfer in die Haut gestochen. Die Schrift wird mit einem Muster verziert, das den ganzen Körper einbezieht. An den Worten und ihren Verzierungen stirbt das Opfer. Über seinen eigenen Körper soll er als letztes in seinem Leben verstehen, inwiefern er gefehlt hat. Was hat er falsch gemacht? Warum kann er nicht weiterleben wie andere auch?

Kafka beschreibt mit der „Strafkolonie“, wie tödlich Worte sein können. Das Sinnbild der Maschine ist eine technische Materialisierung der tödlichen Potenz, die im Wort steckt, im Gebot und allen darin enthaltenen Anweisungen, wie ein den Menschen / Gott / der Gesellschaft usw. gefälliges Leben zu führen ist.

Eine andere Anwendung des Wortes, deren Gewalttätigkeit zu prüfen sein wird, betrifft uns direkter als Kafkas „Strafkolonie“. Es geht dabei um das Wort, das für die Verfassung / den Zustand / die Krankheit verwendet wird, die die größte Gruppe unserer Patienten in die Klinik bringt: Es geht um die Begriffe Psychose, Schizophrenie und um das Moment der „Krankheitseinsicht“. Schizophrene Patienten vor der Behandlung sind wie die Delinquenten vor der Tortur in Kafkas Erzählung: es ist alles noch unausgesprochen, aber es stimmt schon nicht mehr alles. Ich beziehe mich in den folgenden Ausführungen auf LEFERINK (1997), der die Bedeutung der fehlenden Krankheitseinsicht für die Identität des chronisch schizophrenen Menschen erläutert. Er zitiert den großen Psychiater Karl Jaspers: „Wahn und die gleichzeitige Einsicht, dass man einen solchen hat, schließen sich logisch aus“. Eine aktuelle These lautet: Schizophrenie ist eine „I am“-Krankheit: man sagt nicht, man „habe eine Schizophrenie“, sondern man „ist schizophren“ (im Gegensatz beispielsweise zu Krebserkrankungen). Viele schizophren erkrankte Menschen sagen von sich aber weder „I am“ noch „I have“.

LEFERINK versteht unter Krankheit eine symbolische Praxis: man tut etwas, was man für etwas hält – man klatscht in die Hände, weil man das für Beifall hält. Und das ist weit verbreitet und wird auch von anderen so verstanden. Diese Zweiteilung – einerseits „für mich“ und „für die anderen“ auf der anderen Seite – findet sich mehrfach, wenn man das Verhältnis von Psychotikern und Psychose betrachtet. In seiner Untersuchung findet LEFERINK zwei Funktionen, die das Krankheitsverständnis für die Menschen haben kann:

„a) das Subjekt tritt als „persönlicher Wissenschaftler“ auf und fragt sich, woher die Krankheit kommt, wie die Krankheit erklärt werden kann. Perspektive: Wie jemand die eigene Krankheit erklärt.

b) Die Alternative hierzu ist die Untersuchung der symbolischen Praxis des Erklärens...; wie sich jemand mit Hilfe der Krankheit erklärt, wie er die Krankheit als Vermittlungsmedium benutzt, um bestimmte lebensgeschichtliche Ereignisse herzuleiten, zu begründen oder zu rechtfertigen. Anstelle des Sich-etwas-erklären also ein Sich-jemandem-mit-etwas-erklären. Kurz gesagt: es geht um Kontrolle oder Vermittlung.“ (LEFERINK 1997 S. 229)

In beiden Varianten geht es um Erklärungen, um Bedeutungen. Bedeutung aber, so LEFERINK, kann nicht krank sein. Wenn der psychotische Mensch sich selbst als krank ansieht, verzichtet er gleichzeitig auf seine Bedeutung, sinkt in die Bedeutungslosigkeit. Die Krankheitseinsicht wäre dann ein Akt, der den Rest der verbliebenen Identität zerstört und die Diagnose als Strafe auf die Haut ritzt, bis man daran stirbt.

Ist also die Sprache der Psychiatrie, speziell bei schizophren psychotischen Menschen, notwendig eine Sprache der Gewalt – und schlägt uns die Gewalt entgegen, mit der sich die Patienten stets und ständig auseinandersetzen müssen?

Literatur:

Aust, S.; S. Rosenbladt (Hrsg.) (1981) Hausbesetzer: wofür sie kämpfen, wie sie leben u. wie sie leben wollen. Hamburg, Hoffmann und Campe

Elias, N. (1936): Über den Prozeß der Zivilsation. Zwei Bände, Suhrkamp Verlag 1976
Januschek, F.; K. Gloy (1998): Sprache und/oder Gewalt. Editorial der Osnabrücker Beiträge zur Sprachtheorie 57: 5-12
Kafka, F. : In der Strafkolonie. GW Bd. V S. 151-177
Leferink, K. (1997): Die Person und ihre Krankheit. „Mangelnde Einsicht“ als Identitätsstrategie bei Menschen mit chronischer Schizophrenie. In: Angermeyer, M.; Zaumseil, M.: Verrückte Entwürfe. Kulturelle und individuelle Verarbeitung psychischen Krankseins, S. 206-261. Edition das Narrenschiff im Psychiatrie Verlag, Bonn

Handeln und Agieren in der

psychodynamischen Psychiatrie

Vorbemerkung

„Handeln“ und „Agieren“ sind zwei eng miteinander verwandte Begriffe, die im psychiatrischen Alltag wie in der psychodynamischen Behandlung eine Rolle spielen und deren Klärung daher sinnvoll ist. Agieren hat im Alltag oft einen abwertenden Unterton, „der agiert nur herum“ ist eine immer wieder zu hörende genervte Bemerkung. Damit kann dann gemeint sein: der agiert nur seine unbewussten Konflikte aus, sucht ein Ventil für seinen inneren Druck, aber das bringt ihn nicht weiter, es ist unsinnig und muss nicht besonders ernst genommen werden. Man geht zur Tagesordnung über.

Handeln in therapeutischen Zusammenhängen ist von den Fachleuten wie z.B. Psychoanalytikern lange Zeit ebenso als unsinnig, nicht weiter beachtenswert und eher nervig angesehen worden. Man ging auch in der Therapie zur Tagesordnung über. Die Tagesordnung des Analytikers war das Deuten: die Erhellung des symbolischen Gehaltes einer Äußerung, die auf eine lebensgeschichtliche Bedeutung wies und verstanden werden wollte.

Bezeichnen denn beide Begriffe überhaupt Unterschiedliches? Im Herkunftswörterbuch von Duden heißt „agieren“: handeln, tätig sein, eine Rolle spielen. „Handeln“ kommt von „mit den Händen fassen, berühren“ (und taucht auch in „behandeln“ und „misshandeln“ auf). In der Sprache verschiedener Fachrichtungen tauchen beide Begriffe fast deckungsgleich nebeneinander auf (s. Anlage). Das eine Wort erklärt sich durch das andere und umgekehrt.

Handlungsdialog

Der Begriff „Handlungsdialog“ stammt von dem Psychoanalytiker Klüwer aus den achtziger Jahren und greift auf, was unter dem Namen „acting out“ in den USA seit den siebzigern diskutiert wurde: die Rolle von Handlungen und nichtsprachlichen Interaktionen im therapeutischen Prozess, ihre störenden Eigenschaften und ihre ganz besonderen Chancen. Klüwer weist zu Recht darauf hin, dass der ursprüngliche Begriff des „acting out“ sprachlich zu Missverständnissen führt: als agiere jemand etwas aus, das nur aus ihm heraus kommt und keiner Beziehung zugehört. Klüwer spricht lieber vom Agieren und Mitagieren und übersetzt das in die Fachbegriffe „Übertragung“ und „Gegenübertragung“, um deutlich zu machen, dass die Handlungen in einen Beziehungszusammenhang (z.B. Therapeut-Klient) gehören, dort ihren Ausgangspunkt nehmen und nur aus diesem Beziehungskontext verstanden werden können.

Klüwer brachte Phänomene in einen Begriff, die es schon immer gegeben hatte, die aber eher ein Schattendasein geführt hatten. Schon Freud hatte seine Analysen nicht ohne direkte („handelnde“) Interaktion durchgeführt, auch wenn er die abstinente Rolle des Analytikers als leeren Spiegel betont hatte. Wenn eine Deutung gut formuliert worden und vom Analysanden verstanden und angenommen worden war und damit in der Analyse ein bedeutsamer Schritt nach vorn getan war, dann konnte es vorkommen, dass Freud dem Analysanden eine Zigarre anbot und sich selbst ebenfalls eine ansteckte und so mit dem Analysanden zusammen den therapeutischen Fortschritt „feierte“. Freud ließ sich von Analysanden Geschenke machen und nahm auch selbst welche an – alles Vorgänge, die viele linientreue Analytiker des letzten Jahrhunderts hätten erblassen lassen.

Zum Handlungsdialog gehören nach Klüwer und anderen Psychoanalytikern am Ende aber auch die zugehörigen Deutungen. Darin wird der ablaufende Prozess in einen Bedeutungszusammenhang zur Lebensgeschichte und Subjektivität des Analysanden gestellt und kann nur so verstanden werden.

Im psychiatrischen Alltag gibt es selten Deutungen. Dafür umso mehr Handlungen und Agieren. Am Beispiel musiktherapeutischer Arbeit stelle ich das etwas ausführlicher dar.

Präsentative Symbolik und nichtsprachliche Szene

Ich greife hier für einen etwas theoretischeren Einschub auf einen eigenen Text aus dem Jahr 2000 zurück (Engelmann 2000). Die menschliche Reifung ist geprägt durch die Entwicklung von Symbolen und die Fähigkeit, Symbolvorstellungen zu produzieren. Das Symbol steht (im Gegensatz zum Anzeichen) für etwas, das in keinerlei kausaler Verknüpfung zum Symbol steht: Rauch ist ein Anzeichen für Feuer, aber kein Symbol dafür. Menschliche Kommunikation beruht im wesentlichen auf der Fähigkeit, eine von kausaler Verknüpfung mit der Quelle losgelöste Repräsentanz zu bilden. Dann ist es unwichtig, ob das Wort „Tisch“ nun besonders tischig klingt oder nicht. Auf S. Langer geht die Unterscheidung zwischen präsentativer und diskursiver Symbolik zurück (Jaeggi 1989): das hochentwickelte und komplexe Symbolsystem der Sprache gehorcht den Gesetzen der Vernunft, die Reihenfolge der geäußerten Gedanken muß deutlich werden und unterliegt Regeln. Langer illustriert das mit einer Wäscheleine, auf der die Kleidungsstücke nebeneinander aufgehängt werden, obwohl sie doch (zumindest zum Teil) am Körper übereinander getragen werden. Gedanken müssen nacheinander geäußert werden, um einen vernünftigen Gedankengang abzubilden. Im präsentativen Symbolsystem können die Gedanken ruhig übereinander getragen werden – aber sie können dann sprachlich nicht direkt kommuniziert werden.

Wie entstehen Symbole, wie entsteht Sprache? Lorenzer beschreibt, wie die Interaktionen des Säuglings mit seiner Umwelt zu Interaktionsformeln gerinnen und weiter zu Erinnerungsspuren, die noch nicht unabhängig vom Kontext abgerufen werden können wie reife Erinnerungen, die aber im situativen Zusammenhang wieder zu ihrer Bedeutung finden: daraus entstehen erste Spiele und Rituale. Erst wenn aus diesen Spuren eine Wortvorstellung wächst, wird Bewusstsein möglich.

Das glucksende Gefühl im Bauch ist erst noch mit der Windel und dem Guck-Guck-Baah verbunden, wenn die Windel vom Gesicht gezogen wird. Im weiteren Verlauf verbindet es sich mit der Person Mutter oder Vater, die dieses Spiel am besten spielen können.

Als Pia das erste Mal bei uns zuhause war, konnte sie noch nicht sprechen. Aber sie beobachtete aufmerksam, wo die Dose mit den leckeren Keksen verschwand, als (angeblich) genug Kekse gegessen waren. Beim nächsten Besuch zeigte sie sofort auf die obere Schrankklappe, wo die Keksdose beim letzten Mal verschwunden war, und gab nicht auf, bevor sie nicht für jede Hand einen Keks hatte. Bewusstsein für diese Erinnerungsspur gibt es erst, wenn sie später in einer keksbedürftigen Lage daran denken wird, dass nun ein paar Kekse deutlich helfen würden, und dass man die auch im Geschäft kaufen kann. Bewusstseinsentwicklung ist damit verbunden, dass man von der konkreten Erfahrung (der Keksdose im Schrank) unabhängiger wird.

Lorenzer weist darauf hin, dass die „Systematisierung der Verhaltensrepräsentanz im Sprachsystem ... uns gerade durch die Distanz von der Situationsgebundenheit die Möglichkeit von Planung und Reflexion“ schenkt, aber: „Sie reglementiert auch das Verhalten.“ Parallel zu der Versprachlichung des Bewusstseins entwickelt sich aber auch eine zweite, darunterliegende Symbolebene. Sie ist nichtsprachlich, unterliegt den Reglementierungen der Logik nicht und ist auch nicht eindeutig – einseitig. Wir haben hier „zwei verschiedene Symbolordnungen vor uns ... Anschaulich greifbar im Gegensatz von ‚Sprachfigur‘ und ‚Bildern‘, extrem pointiert in der Gegenüberstellung von wissenschaftlichem Diskurs und sinnlich unmittelbar wirkenden Kunstwerken“ (Lorenzer 1983).

Die Ebene präsentativer Symbolik, dem Primärprozeß und der nichtsprachlichen Szene verbunden, spielt in allen psychotherapeutischen Szenen eine Rolle. In der Musiktherapie findet sie einen Spiel-Raum, entwickelt sich eine „Symbolik fürs Ohr“ (Goethe): die musikalische Improvisation ermöglicht einen regressiven Zugang zu einer mit unausgesprochenen Bedeutungen erfüllte, symbolischen Welt ohne rationale Kontrolle. Es kann ein Weg gefunden werden zu der Ebene von Erfahrungen, auf der Entwicklungen ins Stocken geraten sind, ohne von dieser Ebene dann zu schnell verbal wieder abzuheben. So kann sich ein frühes Scheitern erneut in Szene setzen, erfahrbar werden in der nichtsprachlichen musikalischen Symbolisierung. Nur was erfahrbar ist, kann in die Therapie einfließen. Was unerreichbar bleibt, kann auch nicht bearbeitet werden.

Die Bedeutung der präsentativen Symbolik ist also eine zweifache: zum einen erlaubt sie den Ausdruck nicht beschreibbarer Gefühle, sie fördert diesen Ausdruck durch Verdichtung und Verschiebung. So kann eine scheinbar unbedeutende Klangsequenz eine Bedeutung erhalten, die ursprünglich einer anderen Vorstellung gehörte. Auch kann in einer einzigen Klangfigur alles zusammenfließen, was an Bedeutung mit einem bestimmten Affekt verknüpft ist.

Zum andern erlaubt der Spielraum präsentativer Symbolik die Wiederbelebung einer Szene, die musikalisch-improvisierend zurückführen kann zu frühen Interaktionserfahrungen. Derart früh erfahrene Kränkungen oder bis dahin zurückreichende Enttäuschungen können so ins Spiel kommen. Werden diese szenischen Klangprozesse verstanden, so werden damit auch die frühen Entwicklungsstörungen verstanden, die sich darin szenisch ausdrücken. Das Verstehen und der akzeptierende Umgang mit der Störung, mit dem eine Integration angebahnt wird, sind erste Schritte einer therapeutischen Bearbeitung. „Akzeptieren – Verstehen – Bearbeiten“ täuscht also in diskursiver Manier eine Abfolge vor, wo doch Teile miteinander verschränkt sind.

Seit Wochen beschäftigen Herrn Pommerenke die traumatischen Erinnerungen an die Zeit, als er noch kleiner Junge war und sein Vater ihn immer wieder und wieder vergewaltigt hat. Immer wieder kehrt das entsetzliche Erleben in seinen allnächtlichen Albträumen zurück, ässt ihn nicht los. In der Gruppenmusiktherapie stellt sich immer wieder die namenlose Wut ein, die er auf seinen Vater hat. Nur zieht er im Rahmen projektiver Identifikation diese Wut auf sich: er selbst hat gar kein Gefühl der Wut in seinem dröhnenden und krachenden Spiel. Die anderen Teilnehmer ärgern sich eher vorsichtig, wir Therapeuten sind fast fassungslos vor Wut. Herr Pommerenke trümmert alles klanglich an die Wand, türmt Klavierklangkaskaden auf, ist dabei unerreichbar, ignoriert alles um sich herum und walzt alles nieder. Er vergewaltigt uns klanglich. Ich werde von Wut zerfressen, überlege, ob er denn überhaupt noch gruppenfähig ist, will ihn weghaben. Dann steht er in einer Stunde auf und spuckt ins Waschbecken des Therapieraums, einmal, zweimal, spült mit Wasser nach. Mir wird ganz schlecht. In neutralem Ton bitte ich ihn, zukünftig zum Ausspucken auf die Toilette zu gehen.

Was geschieht hier? Der Ekel ist szenisch in die Situation eingeführt worden. Dabei geht es nicht um meinen Ekel vor dem Ausspucken, sondern hier tritt der Kleine-Jungs-Ekel von Herrn Pommerenke auf, sein existenzieller Ekel in der Szene sexueller Gewalt. Ich halte diesen Ekel kaum aus und die Wut, die mit hineinspielt. In dem Moment, in dem ich den Affekt zu leugnen suche und Herrn Pommerenke möglichst gleichmütig auffordere, doch bitte dieses scheußliche Gefühl auf die Toilette zu tragen, statt es hier ins Waschbecken zu rotzen, merke ich den Symbolcharakter. Das Geschehen verliert im gleichen Moment seine Unerträglichkeit, und wir können versuchen, uns dem ursprünglichen Ekel des Gewaltgeschehens zuzuwenden. Verbal geht das nicht, wir können die Szene nicht reflektieren. Dazu steht Herrn Pommerenke nicht der Wortschatz zur Verfügung, das Grauen aus Ekel, Angst und Liebe zu beschreiben und sich so davon unabhängiger zu machen. Durch das nahezu gleichzeitig stattfindende Akzeptieren und Verstehen ist aber zunächst ein entscheidender Teil der zerstörerischen Energie entaktualisiert. Es quält uns in der Therapiesituation nicht mehr in dem unerträglichen Umfang, und Herr Pommerenke ist auch deutlich entlastet.

Grundstrukturen des Handlungsaustausches

In einer schematischen Übersicht teilt Heltzel die Grundstrukturen des Handlungsaustausches in der psychodynamischen Psychiatrie in sechs Stufen auf:

Der Patient handelt und drückt auf diese Weise seine innere Verfassung aus
Der Patient handelt, um eine bestimmte Reaktion des Gegenübers (Therapeuten etc.) zu bewirken
Der Therapeut handelt in bewusster Absicht um dem Patienten auf diese (vorsprachliche) Weise etwas mitzuteilen, was dieser anders (noch) nicht verstehen kann
Der Therapeut handelt ohne bewusste Einsicht und drückt damit etwas über sich, den Patienten oder über eine gemeinsame Beziehung aus, das er selbst (der Therapeut) noch nicht verstanden hat.
Beide (Patient und Therapeut) handeln in mehr oder weniger bewusster Absicht und kreieren damit einen gemeinsamen Handlungsdialog
Dem Therapeuten steht eine Gruppe von Patienten, der Gruppe von Patienten steht ein multiprofessionelles Team gegenüber. Beide Gruppen verstricken sich in gemeinsame Handlungsdialoge.

(nach Heltzel 2000)

In der Psychiatrie sind die nicht oder nur zum Teil bewussten Anteile an der Handlung, der Interaktion und Kommunikation wesentlich höher als in anderen Begegnungsbereichen, in denen wir uns bewegen. Es ereignen sich ununterbrochen Szenen, die viel mehr über den Patienten oder die Patientengruppen aussagen, als es oft lange Gespräche können. Der Stationsalltag gewinnt immens an Bedeutung. „Insgesamt ist es ein Spezifikum psychiatrischer Arbeit, dass häufig zunächst gehandelt und erst dann gefühlt, gesprochen und verstanden werden kann, und mitunter bleiben die Patienten überhaupt Handelnde und sind darauf angewiesen, dass wir in unserem Kreis und stellvertretend für sie „übersetzen“, was ihre Aktionen bedeuten könnten“ (Heltzel).

Wir sind mit diesen Hinweisen auf einen bedeutsamen Unterschied gestoßen, den es zwischen den Begriffen „Agieren“ und „Handeln“ gibt, von denen eingangs die Rede war. Man stelle sich vor: in einer Institution (z.B. einer Psychiatrischen Klinik) wird wie oben beschrieben gehandelt und gehandelt und gehandelt, aber für das Verstehen gibt es keinen Raum, keinen Begriff und keine Theorie (oder nur scheinbare, oberflächliche Kategorien, die nichts wirklich erklären können). Dann soll dies als „Agieren“ bezeichnet werden, also als Handeln ohne Verstehen, ohne Ziel und Prozess, nur geeignet zur Abfuhr von Affekten, Triebenergien oder Konfliktspannungen. Diese Klinik wäre mitunter sicher ein Hexenkessel, ohne das man herausfinden könnte warum. Diese Form von Agieren ist in der Tat problematisch und sollte zu Reaktionen führen, zu einem „Re-agieren“: Wenn der Beziehungskontext erkundet wird, wenn die Lebensgeschichte des Patienten (und, für ihn selbst, auch seine eigene) mitgesehen wird, wenn das Verhältnis von diskursiver Logik und präsentativer Symbolik in den Blick kommt, dann wird das agierende Handeln verständlicher und aus seiner reinen Abfuhr-Charakteristik erhält es eine Bedeutung, wird zum Handeln im Sinne eines (beginnenden) Handlungsdialoges.

*

Abschließend greife ich auf ein älteres Beispiel zurück, in dem Handlung eine erhebliche Rolle gespielt hat und nur selten verbalisiert werden konnte, worum es ging – aber eine konstruktive therapeutische Entwicklung beobachtet und begleitet werden konnte. Der Patient wird im Beispiel Herr Martin genannt.

Die Fallskizze bezieht sich auf einen längeren Behandlungsverlauf von 3 Jahren. In dieser Zeit war Herr Martin ungefähr zwei Jahre stationär in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, und in diesen zwei Jahren fand die Behandlung im engeren Sinne statt. Als Psychologischer Psychotherapeut war ich für diese Behandlung zuständig und wurde in meiner Zweitidentität als Musiktherapeut von ihm gefordert.

Herr Martin war Mitte dreißig, als ich ihn kennenlernte. Vor zwölf Jahren war er erstmals an einer paranoiden Psychose erkrankt, nachdem er Ausbildungen als Gärtner und als Dreher abgeschlossen hatte. Seit einigen Jahren war er berentet und kam nach Vorbehandlungen in anderen Krankenhäusern im Jahr 1999 zum ersten Mal zu uns. Bei mehreren Aufnahmen war er angetrunken, pöbelte rum, wollte gleich wieder weg, mehrmals wurde er von der Polizei gebracht. Unser Erstkontakt war eine lautstarke Auseinandersetzung darüber, dass er am Morgen nach einer polizeilichen Zuführung, immer noch alkoholisiert, auf seiner Entlassung beharrte und ich darauf bestand, ihn in diesem Zustand nicht gehen zu lassen. Er gewann. Es dauerte ein Jahr, bis er (teils freiwillig, teils im Rahmen gerichtlicher Unterbringung) längere Behandlungsphasen im Krankenhaus aushielt. Wir führten anfangs kurze Gespräche, ein paar Minuten in meinem Zimmer oder auf der Station, bis er eines Tages nach einer Gitarre fragte. Das Thema Musik schlich sich in unseren Kontakt. Ich stellte ihm eine Gitarre aus der Musiktherapie zur Verfügung, und er spielte auf Station angejazzte Riffs und orientalische Skalen, wozu dann ein türkischer Mitpatient sehr engagiert sang.

Der Kontakt zwischen Herrn Martin und mir war extrem wechselhaft. Er legte großen Wert auf meine Autorität. Aber er stritt mit mir auch wie ein Kesselflicker, beschimpfte mich wütend und drohte mit der gesamten Skinhead-Szene des Stadtteils, die er mir auf den Hals hetzen würde. Als ich ihn für einen Tag von der Station verwies, weil seine lautstarken Wutanfälle bei labiler Stationssituation unerträglich geworden waren, fand sich in seinem Zimmer nach seinem Abgang die Trümmer der Gitarre aus dem Musiktherapieraum: Er hatte sie zertreten. Ich war tief gekränkt. Ich nahm an, dass auch er tief gekränkt gewesen war: durch meinen Platzverweis hatte ich ihn, so mochte er es erlebt haben, fallengelassen. Er fand aber kein passendes Objekt für seine Wut, weil er mich direkt nicht angreifen wollte, und hatte stellvertretend dann die Gitarre zerstört.

Nach der späteren Wiederaufnahme gingen wir erstmals in den Musiktherapieraum, weil er Musik machen, ich ihm aber kein Instrument mehr leihen wollte. Aufgeregt entdeckte er die Djembé. Seine eigene Djembé hatte er früher in seiner Wohnung zerlegt, mit einem Messer das Fell geschlitzt. Er hatte ein Jahr lang an einem Trommelkurs teilgenommen und kannte die Techniken der Baßschläge und Slaps wesentlich besser als ich. Er kannte auch noch einige Rhythmen. Ich machte am Anfang ein paar Mal den Fehler, einfach mitspielen zu wollen, wenn er einen Groove hinlegte, aber meine improvisierten Conga- oder Rahmentrommel-Rhythmen brachten ihn eher durcheinander, machten ihn zumindest ärgerlich. Ich konnte das ja gar nicht, stellte er fest, zumindest nicht so, wie er es gelernt hatte. Er war aber bereit, mir richtiges Trommeln beizubringen. Er malte einen Rhythmus auf, den ich auf der Djembé üben sollte (was ich auch tat). Unter seiner Anleitung spielten wir dann zusammen, und er konnte meine nach seinen Kategorien dilettantischen Solo-Versuche nach und nach besser akzeptieren.

Herr Martin brauchte die Sicherheit des Vertrauten. Fremdes versuchte er offensiv handelnd zu ent-fremden. Er interessierte sich überhaupt für alles, was fremd war, klassische iranische oder türkische Musik zum Beispiel, und hatte endlos an einigen türkischen Tonleitern auf der Gitarre rumgefummelt. Seine CD-Sammlung war beeindruckend: türkische, indische, arabische Musik, Jazz, Klassik, Techno, Marschmusik.... Er spielte mir Musik vor und ich musste herausfinden, was es ist: Rachmaninov, Strauss’ „Eine Alpensymphonie“.

Um der Fremdheit nicht zu unterliegen, versuchte er sie sich irgendwie anzueignen. Ausländischen Patienten gegenüber konnte er hemmungslos rassistisch werden. Er konnte sich der Faszination des Fremden nicht entziehen und gleichzeitig kostete es ihn unglaubliche Kraft, die ihn ängstigende Seite des Fremden in Schach zu halten. Zwei Mitpatienten aus Korea und aus dem Iran wurden seine engsten Vertrauten

Die Gitarre stand im Mittelpunkt des Handlungsgewebes. Die Gitarre aus der Musiktherapie hatte er zerstört. Dann wollte er eine grob lackierte Sperrholz-Klampfe in der Arbeitstherapie restaurieren. Als er die Decke abgeschliffen hatte, fing sie an sich zu wölben und einzudellen (eigentlich war sie hin). Klasse, sagte er, so wollte ich sie schon immer, und schliff und feilte und sägte und leimte eine skurril geformte gewellte Gitarre daraus. Das Sperrholz hielt nicht lange, es riss und schließlich brach der ganze Korpus unter dem Zug der Saiten auseinander. Prima, sagte er, den aus Kunststoff gefertigten Gitarrenhals könne er jetzt gut nutzen, er wolle eine E-Gitarre bauen, schraubte und leimte wochenlang daran herum und brachte dann das merkwürdige Gestell mit in die Musiktherapie. Er stöpselte den Verstärker ein - und es funktionierte. Er hatte in einem über drei Monate dauernden Prozess eine Gitarre nach und nach zerlegt, weitergemacht, nicht aufgegeben und war aus dem Tal der Zerstörung aufgetaucht wie ein Phönix aus der Asche, mit einer ganz eigenen Art E-Gitarre in der Hand. Er hatte eine klanglichen Identität aus der Zerstörung entwickelt.

Zwischenzeitig war der über achtzigjährige Vater von Herrn Martin verstorben – genau an dessen Geburtstag. Einige Monate ging alles zu Bruch in seinem Leben, einschließlich seiner Wohnungseinrichtung. Nach einer längeren paranoid-wahnhaften Phase traten wir in die letzte Behandlungsphase ein, allerdings trommelten wir nicht mehr und spielten auch keine türkisch anmutenden Lieder mehr. Herr Martin handelte nun auf anderer, beziehungsbezogener Ebene:
Das (Re)konstruktionskapitel war nicht abgeschlossen. Noch stand die zertretene Gitarre in der Ecke meines Büros, ich hatte sie nicht weggeworfen. Er nahm sie mit in die Arbeitstherapie und begann sie zu reparieren. Er sägte einen neuen Sperrholzboden, auf den er mit Ölkreide schrieb „Für Dr. Engelmann“, damit sich niemand das Holz aneignete. Die Decke mit dem Schalloch leimte er solange, bis sie einen halbwegs stabilen Eindruck machte. Wir zogen neue Saiten auf – und das Instrument ließ sich zu meiner Überraschung stimmen und spielen. Seitdem steht diese ehedem zerstörte und weiterhin vernarbte Gitarre in der Musiktherapie und wird dort von vielen Teilnehmern benutzt.

Nach einem dreijährigen Behandlungsprozess ließ Herr Martin sich auf die Suche nach einem Platz in einer Wohngruppe ein. Er zog auf einen Hof, wo er als gelernter Gärtner ein weites Betätigungsfeld findet. In den Abschiedsmonaten baute Herr Martin nicht mehr mit Holz und Metall, sondern mit Worten. Er beschäftigte sich intensiv mit zum Teil indizierten rechtsradikalen Oi!-Songs bis hin zu den „Bösen Onkelz“ und „Rammstein". Und vor allem begann er selbst zu texten, schrieb ein Lied nach dem anderen über Liebe und Schmerz und Spaziergänge im Regen und die korrupten Politiker. Die Texte waren holperig und hölzern, aber ganz eigen und einzigartig. Die Faszination für den Fascho-Rock mischte sich mit der Überzeugung, die Jungs von der rechten Fraktion anzeigen zu müssen.

Die Behandlung hatte begonnen in einer Fragmentierung und Widersprüchlichkeit, die an primärprozeßhafte Prozesse erinnerte. Wut und die Fixierung auf mich als Therapeuten im Sinne einer väterlichen Übertragung standen nebeneinander. Mit der Reparatur der zerstörten Gitarre zeigt Herr Martin, dass er die depressive Position im Sinne M. Kleins erreicht. Schon die Zerstörung selbst zeigte Elemente von Stellvertretung, wenn schon nicht Symbolik: Nicht der Therapeut wurde zerstört, sondern sein verlängerter Arm, das Instrument. Nach dem Probehandeln mit der Sperrholzgitarre nahm Herr Martin die Wiedergutmachung in Angriff und widmete sie persönlich: Für Dr. Engelmann, stand auf dem Werkstück. Herr Martin hatte dann aus sich heraus begonnen, für seine Selbstdefinition nicht nur die Handlungssprache zu verwenden, sondern auch mit Worten zu sprechen. Die so weiterentwickelte Identität gab ihm ausreichend Sicherheit, das vertraute Wohnquartier bei seinen Eltern um die Ecke einzutauschen gegen einen Wohngruppenplatz außerhalb von Hamburg auf dem Land. Sein Zimmer dort schmückte er mit einer Hamburg-Fahne, wo er doch nun im "Ausland" lebte. Seit einem Jahr ist er nicht mehr in der Klinik gewesen.

Verwendete Literatur

Engelmann, I. (2000): Manchmal ein bestimmter Klang. Vandenhoeck&Ruprecht
Heltzel, R. (2000): Handeln in Psychiatrie und Psychotherapie. Einleitungsvortrag NAPP-Tagung Lüneburg 2000
Klüwer, R. (1983): Agieren und Mitagieren. Psyche 37, 828-840
Lachauer, R. (1990): Der „Handlungsdialog“ im therapeutischen Prozess. Psyche 44 , 1082-1099

„Frau Müller macht was sie will“

Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung des „schwierigen“ Diabetikers

oder

Psychodynamik der Komorbidität von Diabetes und Persönlichkeitsstörungen

Diabetes mellitus ist eine Stoffwechselerkrankung, mit der sich aus der Sache heraus zunächst vorwiegend Internisten beschäftigen. Sie haben das Verständnis des Diabetes sowie seine Behandlung seit Jahrzehnten verfeinert. Von der evidenzbasierten Medizin wissen wir, dass die Entstehung bzw. Aufrechterhaltung von Diabetes mellitus neben genetischen Prädispositionen und Ernährungs- sowie Bewegungsdefiziten auch auf psychologische Komponenten zurück geht. Dazu gehören insbesondere „stressbedingte psychophysiologische Belastungsreaktionen der Mobilisierung von Energie bei simultaner Unterdrückung der Energiespeicherung“, wie aus verhaltensmedizinscher Sicht Gläßer e.a. (2004) berichten. Zu den Folgerisiken von Diabetes gehören ihnen zufolge depressive Störungen. Bei Diabetikern ist die Prävalenzrate von Depression mit 23% um mehr als die Hälfte höher als in der Bevölkerung (14%). Je größer die subjektiv erlebte Einschränkung von Selbstkontrollmöglichkeiten durch Diabetes-Folgeerkrankungen ist, desto stärker steigen in der Folge Anzahl und Schwere der depressiven Erkrankungen.

Die Diabetes-Forschung hat das Thema „Depression“ immer wieder aufgegriffen und (sehr verkürzt gesagt) das Zwischenergebnis präsentiert, dass Diabetes das Auftreten einer Depression begünstigt, aber nicht unbedingt eine Depression das Auftreten eines Diabetes. Relativ wenige Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass bestimmte psychische Konstellationen (z.B. frühkindliche Traumatisierung) die Entstehung einer Diabetes-Erkrankung auslösen können (Kruse e.a., 2006). Psychiatrie und Psychotherapie haben sich mit diabetischen Erkrankungen bei depressiven Patienten weniger befasst. Der Umgang mit schwer persönlichkeitsgestörten Menschen, die auch an Diabetes leiden, ist für Diabetologen oft merkwürdig und die Probleme sind nicht leicht zu verstehen. Aus der Arbeit auf unserer Station für Patienten mit Depressionen und Persönlichkeitsstörungen wissen wir, dass der größte Teil persönlichkeitsgestörter Patienten auch Symptome einer oft schweren Depression aufweisen.

Im Folgenden wird anhand von zwei Falldarstellungen aus der psychiatrisch-psychotherapeutischen Alltagspraxis unserer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie versucht, die psychodynamische Sicht auf die komplexe Wechselwirkung von Diabetes-Erkrankung und Depression zu skizzieren. Dabei wird Depression eher als Gruppe von symptomatischen Hinweisen angesehen, denen bei Patienten der psychiatrischen Klinik in der Regel eine kombinierte Persönlichkeitsstörung zugrunde liegt. Diese zeigt sich immer in meist schweren Beziehungsstörungen, die zu multiplen Komplikationen im sozialen Bereich, in Beruf und Freundeskreis sowie in familiären Interaktionen führen. Diese strukturellen Persönlichkeitsprobleme sind ganzheitlich und konfliktorientiert zu behandeln, wobei die Behandlung im stationären Rahmen immer einen hoffentlich kleineren Teil der Gesamtbehandlung abdeckt, die teilstationär und vor allem ambulant vervollständigt wird. Wir folgen damit einer distanzierten Formulierung aus den AWMF-Leitlinien zum Zusammenhang von Diabetes und psychosozialen Problemen: „Bei Patienten mit schwerwiegenden Problemen, ihre Krankheit zu akzeptieren, kann eine Psychotherapie mit dem Ziel einer verbesserten Krankheitsbewältigung sinnvoll sein“ (AWMF 2004). Im ersten Beispiel geht es um Frau A., eine in unserer Klinik seit langer Zeit bekannte fünfzigjährige Frau mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung und einem seit Jahrzehnten bestehenden Diabetes mellitus. Ihre Behandlung folgt einem psychiatrischen Konzept mit psychodynamischer Ausrichtung. Im zweiten Beispiel hat Frau B. (zum Zeitpunkt der Behandlung 38 Jahre alt) einen seit 33 Jahren bekannten Diabetes Typ I und wird erstmals stationär psychotherapeutisch behandelt.

Frau A.

kommt erstmals 1990 in die stationäre psychiatrische Behandlung. Vorausgegangen waren zwei Aufenthalte in psychosomatischen Kliniken nach suizidalen Krisen, behandlungsleitend waren dort die massive Adipositas, eine Hypertonie und ein seit längerem bestehender Diabetes mellitus. Es folgen zahlreiche psychiatrische Aufenthalte, hier mit der Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung mit depressiver und somatisierender Symptomatik. zur Verdeutlichung sind die Zahlen für die Jahre 1998 bis 2006 zusammengefasst:

Jahr	Behandlungsepisoden	Behandlungstage
1998	3	115
1999	1	274
2000	2	13
2001	1	1
2002	0	0
2003	7	206
2004	5	100
2005	4	54
2006	0	0
Summe	23	763

Aufnahmegründe waren vielfach Suizidversuche oder –gedanken. Suizidale Handlungen waren zum Teil Tablettenintoxikationen, zum Teil die Injektion einer hohen Dosis Insulin. Dabei kam es vor, dass sich Frau A. eine Überdosis Insulin verabreichte und dann in die Praxis ihrer behandelnden Hausärztin ging, als wenn nichts gewesen wäre. Dort trübte sie dann im Wartezimmer ein und wurde ins Krankenhaus eingewiesen.

Über lange Phasen der stationären Behandlungszeiten lehnte Frau A. jede Kontrolle ihres Blutzuckerspiegels ab. Wenn mit Sticks ein Wert ermittelt werden durfte, lag der oft zwischen 100 und 200 (was nicht zu außergewöhnlicher Besorgnis Anlass bot), stieg aber in Krisenzeiten auf Werte, die mit dem auf Station verfügbaren Gerät nicht mehr feststellbar waren (also über 500 mg/dl lagen). Die längste Behandlungsepisode von September 1998 bis Oktober 1999 fand fast ausschließlich gegen den Willen von Frau A. statt. Die gerichtlichen Unterbringungsbeschlüsse mussten wegen der chronisch akuten Suizidalität immer wieder verlängert werden. Nur für drei Wochen im Januar 1999 und in den letzten sechs Wochen bis zur Entlassung gab es eine freiwillige Behandlungsvereinbarung. Dabei war Frau A. über lange Zeit in Tagträume eingesponnen, die sich viel um den Suizid eines Mitpatienten drehten, den sie um seine erfolgreiche Handlung beneidete. Sie baute auf dem Fensterbrett neben ihrem Bett eine Art Altar mit Engelsfiguren und Kerzen auf und unterhielt sich in psychosenaher Manier mit den Stimmen Verstorbener. Frau A. war gelähmt inmitten ihrer ambivalenten Wünsche: „Greif mich nicht an, sonst bringe ich mich um“, drohte sie wenn nicht alles nach ihrem Willen ging. Auf der anderen Seite signalisierte sie eine unendliche Bedürftigkeit: „Lass mich nicht allein, sonst muss ich sterben!“. Die sich durch alle möglichen Schichten des Stationsalltags ziehende Zwiespältigkeit mit immer nahezu tödlicher Konsequenz vergiftete die therapeutische Beziehung zwischen Frau A, dem Stationsteam und dem Therapeuten massiv. Der Versuch, mit diesen Vergiftungen umgehen zu können, führte zu straffen Behandlungsverträgen, denen Frau A. sich einzig wegen der ernst gemeinten und drastischen disziplinarischen Maßnahmen unterwarf, die bei Nichteinhaltung angedroht waren. Diese äußeren Eindeutigkeiten halfen ihr, die inneren Mehrdeutigkeiten im Griff zu behalten und dem diabetischen Dilemma zu entkommen.

Biographische Hinweise

Die spärlichen Angaben über die Lebensgeschichte von Frau A. zeichneten das Bild einer desolaten Entwicklung. Geboren als jüngstes von sechs Kindern lernte Frau A. ihren Vater nie kennen, er hatte sich nach ihrer Geburt von der Mutter getrennt. Diese hatte ein massives Alkoholproblem, so dass Frau A. ihre Kindheit nur als Abfolge von Bildern beschreibt, auf denen sie allein zu sehen ist – z.B. bei langen Fahrten durch die Stadt, die sie unternahm statt zur Schule zu gehen. In der Wohnunterkunft war die Familie zwar nie allein, aber die Lebendigkeit war chaotisch: Lärm, Krach mit den Nachbarn, Alkohol. Als Frau A. zwölf Jahre alt ist, erfährt sie vom Plan ihrer Mutter, gemeinsam mit ihr aus dem Leben zu scheiden. Glücklicherweise gelangt der Plan nicht zur Ausführung. Frau A. kann einer geliebten Lehrerin zuliebe in der Schule gute Leistungen erbringen und beginnt nach der Ausbildung zur Bürogehilfin eine Gesangsausbildung für Musicals. Diese bricht sie ab, als sie ihren Mann kennen lernt und mit 20 Jahren schwanger wird. Die Ehe geht nach wenigen Monaten aufgrund des Alkoholkonsums ihres Mannes auseinander. Frau A. geht kaum noch aus dem Haus und nimmt zu. Als ihre Tochter in die Pubertät kommt, beginnt die Krankenhauskarriere von Frau A. Sie wiegt bald ungefähr 150 kg, was einem BMI von über 45 entspricht.

Zusammenfassung

Frau A. hat Reifungsphänomene wie Selbstverantwortung übernehmen, unabhängiger werden und für sich einstehen immer nur kennen gelernt als Schädigung, Kränkung und Schmerz. Die Süße des Lebens kennt sie nur als Überzuckerung. Beziehungen haben die Funktion, Sehnsucht zu wecken auf das, was sie bedeuten könnten, und es einem dann zu entziehen. Das war so bei ihrer Mutter, im Grunde schon beim Vater: er zeugte sie und ließ sie dann im Stich. Das war so bei ihrem Mann und bei einem Partner, den sie während einer stationären Behandlung in der Klinik kennen und lieben gelernt hatte. Die beiden hatten ihren Hochzeitstermin schon festgelegt, da erfuhr sie, dass er kurzfristig inzwischen eine andere geheiratet hatte (aber weiterhin beteuerte, er wolle nur sie). Die erforderliche Compliance, die gerade bei Diabetes eine bedeutsame Rolle spielt, ist ihr nur sehr eingeschränkt möglich, weil das eine Form der Selbstfürsorge darstellt, zu der sie bis heute oft nicht imstande ist – obwohl sich hier ein positiver Trend zeigt, der auch in der Wellenform der Behandlungstage ablesbar ist. Dabei ist bemerkenswert, dass es 2004 zum ersten Mal zu einer Aufnahme kam, die geplant, abgesprochen und in ein integriertes Behandlungskonzept eingebunden war (vorher waren es immer Notfallaufnahmen in selbstgefährdenden Krisen gewesen).

Über weite Strecken war die einzige Form der Kontrolle, die sie ausüben konnte, die Kontrolle über die Schädigungen, die sie sich zufügte. Limonade und Süßigkeiten halfen ihr, den Blutzucker in schwindelnde Höhen zu treiben. Wenn das nicht ausreichte, um den inneren affektiven Spannungen ein Aktionsfeld zu eröffnen, griff sie zu anderen Mitteln. Einmal stand sie im Bad und hatte eine Rasierklinge im Mund, die sie mit der Zunge in Gaumen oder Wangen zu drücken versuchte, während ein halbes Dutzend Mitarbeiter um sie herumstanden und sie zur Vernunft zu bringen suchten. Die Trauer über ein weitgehend umbarmherziges Schicksal und gnadenlose Lebensperspektiven überforderten sie, wie sie auch uns immer wieder an Grenzen brachten.

Vor zwei Jahren hat Frau A. sich selbst „befreien“ können. Sechs Jahre lang hatte sie eine intensive, stationär wie ambulant durchgehend in einer Person gebündelte Behandlungsbeziehung zu mir als Therapeuten. Als zunehmend deutlich wurde, dass ich diese Konflikte und Spannungen mit ihr zusammen aushalten, aber ihr das Leben nicht abnehmen oder ersetzen kann, machte sie mutig den bisher immer vergifteten Schritt in eine größere Eigenständigkeit. Sie brach die Behandlung ab, reduzierte nachhaltig ihr Gewicht um ca. 50kg und ist seit einem Jahr nicht mehr in unserer Klinik behandelt worden. Bei der letzten Behandlung vor einem Jahr war ich nicht mehr ihr Therapeut. Sie machte einen Suizidversuch mit langsam abbaubarem Insulin, aber benutzte diese Strategie nicht wie früher als beziehungsbestimmendes Erpressungsmittel. Es war eher etwas, was sie mit sich ausmachte, und kurze Zeit später wurde sie wieder nach Hause entlassen. Als vor wenigen Wochen mehrere Mitarbeiter der Klinik ihre Arbeit auf dem Gesundheitstag des Bezirks Bergedorf vorstellten, saß sie im Publikum. Als Bürger interessiert es einen schließlich, was die da machen in der Psychiatrie. Als ich ihr hinterher noch „Guten Tag“ sagen wollte, war sie schon wieder weg.

Frau B.,

eine Krankenschwester, kommt 37jährig zur stationären Aufnahme, weil sie seit mehreren Wochen zunehmend emotional instabil wird, Weinkrämpfe zuhause und beim Einkaufen hat, sich an ihrer Arbeitsstelle isoliert und überfordert fühlt. Ihr behandelnder Diabetologe hat ihr eine stationäre Behandlung als Option genannt, und sie weiß sich nicht anders zu helfen, als sich umgehend aufnehmen zu lassen. Nach einigen Tagen Wartezeit auf einer anderen Station unserer Klinik wird sie auf die Station für Depressionen und Persönlichkeitsstörungen mit gruppentherapeutischem Schwerpunkt übernommen.

Sie beeindruckt durch eine große Kluft zwischen ihrer Selbstwahrnehmung und der Sicht, wie andere sie wahrnehmen. Sie selbst fühlt sich total unfähig, sucht ein Mauseloch um darin zu verschwinden, bewundert die Mitpatienten wegen deren für sie unerreichbar scheinenden Kontaktfähigkeiten. Auf andere wirkt sie strategisch klug handelnd, gezielt und fast arrogant mit anderen experimentierend oder manipulierend. Meine unausgesprochene Gegenübertragungsfrage im ersten Einzelgespräch: entwickeln sich die von ihr geschilderten Tagträume bis zu echten dissoziativen Zuständen? Handelt es sich um eine schwere Persönlichkeitsstörung, die sich bisher hinter einem seit frühester Kindheit bekannten Diabetes mellitus Typ I sowie depressiven Phasen in der Vorgeschichte verborgen hat?

Was mir auffällt: sie hat zeitlebens nur gekämpft, aber immer gegen etwas, nie für sich oder ihre eigenen Interessen:

· Gegen ihren Körper mit „seinem“ Diabetes
· Gegen Essbedürfnisse, die mit dem Diätplan nicht vereinbar waren

Sie versucht die Welt im Kopf zu rekonstruieren, weil sie kein konsistentes Bild von ihrer Einflechtung in die Beziehungen und die Dinge der Welt entwickeln konnte. Hier auf der Station ist das recht überschaubar, und sie hat des Gefühl, das „Stationsspiel“ bald verstanden zu haben. Sie beschreibt es so: der eine Therapeut ist sanft und verständnisvoll, der andere greift an. „Good cop, bad cop“ heißt das in amerikanischen Fernsehkrimis. Aber als sie das Verstandene beschreibt, stellt sie schnell fest, dass irgendwie doch alles anders ist. Aber sie versteht es nicht, hört die Wörter und kann sie nicht mit Sinn füllen. Von anderen hat sie gehört, sie solle „sich öffnen“. Was heißt das? Wie soll sie das anstellen?

Ihre Beziehungsgestaltung ist immer gefährdet: sie spürt kaum etwas, aber auf Gespürtem baut fast alles auf, was wir in Beziehungen formen. Daher wackelt bei ihr immer alles, was mit Beziehungen zu tun hat. Nur die Beziehung zu ihrem Partner ist stabil. Sie hat ihn auf einem Diabetiker-Lehrgang kennen gelernt. Er geht auf ihre Bedürfnisse ein, die sie keinem anderen zumuten möchte. Es scheint als hätten sie sich wortlos darauf geeinigt, dass ihre Beziehung komplementär gegründet ist: sie möchte jemanden, der widerspruchslos für sie da ist, und ihr Partner sucht eine Frau, der er dienen kann. Sie sieht nicht, wie widersprüchlich ihre Rolle ist: sie bestimmt in der Beziehung, ordnet an, und dazu gehört auch, dass sie ihn für sich „ausbeutet“. In ihren Anordnungen stecken dann die Wünsche, die sie erfüllt haben möchte, aber da sie selbst die Erfüllung ihrer Wünsche anordnet, bekommt sie nie das Gefühl, ihr Partner liebe sie um ihrer selbst willen, erfülle die Wünsche, die er ihren Augen abliest oder ihrer Seele. Zudem gibt es immer wieder Situationen, in denen er aus diesem Rollenkonsens ausbricht und sie damit vollständig verunsichert.

Frau B. kämpft auch auf der Station S 12 um ihre Sicherheit, und sie kämpft auch mit mir, ihrem Therapeuten. Es fällt ihr schwer, sich darauf einzulassen, dass ich meine Äußerungen und Handlungen nicht nach festem Schema ausrichte und nicht vorgefertigte Leitlinien-Strategien einsetze, sondern mich nach ihr richte, mich auf sie einlasse. Da könnte Beziehung entstehen, und das ist ihr unheimlich: sie kann mich nicht kontrollieren, sie muss sich darauf verlassen, dass ich ihr grundsätzlich wohlwollend gegenüber stehe und dass ich keine vorgefertigten Ziele für sie im Hinterkopf habe, die ich ihr irgendwie unterschwellig verkaufen will. Zeitweise neigt sie auch im stationären Behandlungsrahmen dazu, sich gezielt so unvernünftig zu ernähren, dass sie trotz zufrieden stellender Einstellung der Insulinpumpe ohnmächtig wird und nach einiger Zeit wieder wach wird, ohne dass es im nächtlichen Ablauf jemand bemerkt hat. Sie geht erhebliche Risiken ein, sich zu schädigen, spielt mit dem Risiko, kalkuliert es, kontrolliert es (so sieht sie es zumindest).

Biografische Hinweise

Warum ist Frau B. so misstrauisch? Einige Aspekte ihrer Lebensgeschichte geben Hinweise. Im Jahr 1973, als Frau B. fünf Jahre alt war, wurde ihr Diabetes erkannt. Die folgenden fünfzehn Lebensjahre brachte sie mit rigiden Ernährungsplänen zu, deren Einhaltung weder Ärzte noch Eltern erzwingen mussten, weil der Erzwinger in ihr selbst saß. Auf Lehrgängen und in ärztlichen und pflegerischen Aufklärungen erfuhr sie, was passieren kann, wenn sie nicht diszipliniert und pflichtbewusst für sich sorgt. „Für sich sorgen“ bedeutete: die Regeln der diabetischen Lebensführung einhalten – und nicht etwa, eigene Bedürfnisse erkennen und ihre Befriedigung anstreben. Im Elternhaus war der Vater beruflich beansprucht und viel unterwegs, die Mutter wenig authentisch und kaum spürbar. So lernte Frau B. nicht viel darüber, wie Gefühle erkannt, ausgetauscht und zur Grundlage von Beziehungsprozessen gemacht werden können. In der Schule bestimmte sie ihre Rolle wesentlich durch die diszipliniert erbrachten guten Leistungen und war bei den Mitschülern entsprechend wenig beliebt.

Das hatte Vorteile: es kaum nur selten vor, dass ein Mädchen auf sie zukam und etwas von ihr wollte, Kontakt oder Freundschaft gar, damit hätte sie auch wenig anfangen können und hätte nicht gewusst, wie sie reagieren sollte. Das Muster setzte sich bis jetzt auf Station fort: als eine Mitpatientin sie ansprach und sagte, sie sei nett, empfand sie das als Verpflichtung, bis an ihr Lebensende nett sein zu müssen, was sie sofort völlig überforderte und dazu führte, dass sie der Mitpatientin aus dem Weg ging (was diese nach ihrer netten Äußerung gar nicht verstehen konnte).

In ihrem leistungsbetonten Schulbesuch und später auch in anderen Bereichen lernte sie, wie sie Kontrolle über sich selbst einsetzen konnte: in der Pubertät nahm sie zu und wurde ihrer Pummeligkeit wegen gehänselt. Also riss sie sich zusammen und nahm 12 kg ab, dann konnte sie selbst bestimmen, wie viel sie wieder zunehmen und dann wieder abspecken wollte. Das erfüllte sie mit Stolz. Andere Verhaltensweisen wiesen darauf hin, dass sie die üblichen Erfahrungen, mit denen Selbstwert und soziale Einbindung reguliert werden, nicht beherrschte. Beispielsweise neigte sie als Jugendliche zu Diebstählen, wobei sie es perfekt einrichten konnte, nicht erwischt zu werden - eine Form der Kontrolle, die eigentlich danach schreit, entdeckt und gesehen zu werden. Nach dem Abitur begann sie ein Medizinstudium, brach es aber wegen depressiven Antriebsstörungen ab und wurde Krankenschwester. Sie arbeitete trotz ihrer Behindertenrechte als Diabetikerin im Schichtdienst („Keine Sonderrechte!“) und erarbeitete sich eine Position als zuverlässige und vielfältig einsetzbare Mitarbeiterin. Seit Jahren litt sie immer mehr darunter, dass ihre Kolleginnen in ihren Augen nicht genauso kontrolliert und zuverlässig waren wie sie selbst. Die familiäre Situation mit ihren Eltern wurde komplizierter durch die ehelichen Konflikte der Eltern, die diese durch Spionage und Gegenspionage zu kontrollieren versuchten. Die Tochter wurde von beiden Teilen jeweils ins Vertrauen gezogen und trug dadurch den Konflikt der Eltern in sich. Im Jahr 2003 wurde ihr Vater in das Krankenhaus eingewiesen, in dem sie arbeitete. Es stellte sich heraus, dass bei ihm eine Krebserkrankung unerkannt geblieben war und zum schnellen Tod führte. Sie hatte das nicht verhindern können. Das war sicher auch gar nicht ihre Aufgabe, aber sie arbeitete doch selbst in der Onkologie und hatte einen unabweisbaren Anspruch, sie hätte ihn retten müssen. Seitdem wurden die Schwankungen ihrer psychischen Verfassung gravierender, sie wurde gefühlsmäßig immer instabiler.

Zusammenfassung

Aus psychiatrischer Sicht sehen wir eine Entwicklung, die aufgrund der emotionalen Kargheit im Elternhaus wenig beziehungsstabil abläuft und in deren Verlauf durch die Diabetes-Erkrankung die kontrollierenden und vernünftigen Verhaltensweisen massiv gefördert wurden, emotionale Erfahrungen aber kaum stattfanden. In der Pubertät zeigen sich erste Anzeichen einer krankheitswertig verlaufenden Entwicklung: jugendliche Delinquenz und eine zunächst wenig ausgeprägte Essstörung sowie später depressive Phasen sind erste Signale der späteren Persönlichkeitsstörung. In diesem Zusammenhang ist auch der selbstschädigende Umgang mit dem eigenen Stoffwechsel durch unvernünftige Ernährung als eine Art selbstverletzenden Verhaltens zu verstehen, wie es sich häufig bei emotional instabilen Borderline-Persönlichkeitsstörungen zeigt.

Psychodynamisch bedeutsam ist das Zusammentreffen eines emotional wenig gesättigten Elternhauses mit der Diabetes-Erkrankung. Möglicherweise hätte Frau B. ihren Lebensweg weniger unsicher beschreiten können, wenn die Erfordernisse der Erkrankung nicht ausgerechnet die Seiten ihrer Person besonders gefördert hätten, die in der Familie sowieso überbetont waren: Selbstverantwortung im Sinne von „auf sich selbst angewiesen sein“ sowie Disziplin und Kontrolle. Es gibt keinen Anhalt dafür, dass in einer emotional geborgeneren Familiensituation Frau B. nicht an Diabetes erkrankt wäre. Aber die Komorbidität begünstigte sicher die Störung ihrer Entwicklung bis hin zur manifesten Persönlichkeitsstörung mit einem massiven Abhängigkeits- Autonomie-Konflikt. Diese Aussage passt zu dem Forschungshinweis, dass traumatisierte Personen einen Risikolebensstil zeigen, in dessen Gesellschaft auch eine diabetische Erkrankung gehäuft auftritt (Kruse e.a. 2006). Frau B. war gezwungen, ihre Sicherheit durch rigides Festhalten an Beziehungsmustern zu stabilisieren, so wie sie ihren Lebensstil durch verordnetes rigides Festhalten an Ernährungsmustern zu stabilisieren gelernt hatte. Die kleinen Fluchten, mit denen sie aus diesen Ernährungsmustern ausbrach, wurden durch körperliche Symptomatik bestraft. Woher sollte sie also den Mut nehmen, aus starren Beziehungsmustern auszubrechen? Die Therapie diente dazu, neue Erfahrungen zu machen und emotional gesättigte Begegnungen als nicht bedrohlich, sondern lebendig kennen zu lernen. Dazu gehörte eine vergleichsweise sichere Bindung in eine therapeutische Beziehung, aus der heraus sie in der Gruppe dann herausfand, was das heißt, sich zu öffnen, sie gab beeindruckende Beschreibungen ihrer inneren Kämpfe zwischen kontrollierender Autonomie und geborgenheitssuchendem Streben nach Abhängigkeit.

Diskussion

Ich stelle keine Spekulationen über lineare Zusammenhänge zwischen dem Auftreten von Depressionen und damit assoziierten Persönlichkeitsstörungen einerseits sowie Diabetes auf der anderen Seite an. Die beiden Fallskizzen enthalten aber Hinweise auf systemische Wechselwirkungen und auf psychodynamische Strukturen, die bei der Komorbidität von Diabetes und Persönlichkeitsstörungen auftreten.

Schwere Störungen der Persönlichkeitsentwicklung treten in der Regel früh in den ersten Entwicklungsphasen auf, also in den ersten Lebensjahren. Wir bezeichnen sie deswegen als „frühe Störungen“. Diese Störungen betreffen die gesamte Struktur der Person, weswegen „frühe Störungen“ und „strukturelle Störungen“ deckungsgleich sind. Die Entwicklung von Selbst, Identität und Beziehung ist nicht stabil. Diese Unsicherheit wird als störend oder gar zerstörend empfunden und muss ausgeglichen werden. Zu diesem Zweck werden verschiedene psychische Abwehrmechanismen eingesetzt, von denen die meisten grundsätzlich bei jedem Menschen in seiner normalen Alltagsverfassung auch auftreten: Verdrängung, Rationalisierung, Identifikation usw. Einige dieser Mechanismen sind in den Skizzen von Frau A. und Frau B. wiederzufinden: speziell Introjektion und Regression sowie die Phantasietätigkeiten in Tagträumen.

Die Atmosphäre, in der Frau A. aufgewachsen ist, kulminierte in dem Vorhaben der Mutter, gemeinsam mit ihrem Kind vom Balkon zu springen und so erweiterten Suizid zu begehen. Die Botschaft, die Frau A. von ihrer Mutter schon in den frühen Stadien der Entwicklung erhalten hat, lautet: ich kann dich nicht wertschätzen, ich kann mich selbst nicht wertschätzen, genau wie ich wirst du es auf der Welt zu nichts bringen, am besten wäre es, wenn du gar nicht da bist. Diese Haltung hat Frau A. übernommen und perfektioniert. Der Kampf nach außen findet keinen Widerpart, der Feind sitzt innen, in ihr selbst. Er manifestiert sich in ihren Fettpolstern, in ihrem Blutzucker. Tage- und wochenlang kommt sie kaum aus dem Bett und träumt Engelsgeschichten wie aus einer esoterischen Kinderbibel.

Frau B. zeigt die Bedeutung von Kontrolle, die mit dem Diabetes notwendig verbunden ist. Die nicht ausreichend geborgene Kindheit führt zur bangen Frage, ob sie selbst schlecht ist, ob sie selbst schuld ist an der Misere, in der sie sich zeitlebens immer erlebt hat. Die innere Schlechtigkeit materialisiert sich in der Gewichtszunahme während der Pubertät und in der Stoffwechselstörung, die sie praktisch schon immer hatte. Sie kann beides kontrollieren – aber glücklicherweise ist sie innerlich nicht so abgestorben, dass das kontrollierende Verhalten unhinterfragt und ungestört ihre ganze Existenz bestimmt. Es gibt da auch andere Tendenzen, sie stiehlt und sie sucht den Kick in der gezielten Verletzung der diabetischen Ernährungsregeln. Ich verstehe das als gesunden Anteil ihrer geschundenen Persönlichkeit, mit dem sie auf sich aufmerksam macht: seht her, ich kann doch nicht alles allein machen, nur auf mich gestellt sein, ich brauche doch jemanden, der sich um mich sorgt! Dieser Hinweis auf ihren Abhängigkeits- Autonomie-Konflikt ist in der Therapie nutzbar zu machen, nicht als Unbotmäßigkeit gegen die Regeln der diabetischen Lebensführung zu eliminieren. Hier wird ein möglicher Gegensatz zwischen Reaktionen in der medizinischen Diabetes-Behandlung auf der einen der psychiatrischen Therapie auf der anderen Seite sichtbar. Wo der Mediziner die Regel betonen muss, wird der Psychotherapeut versuchen, den Regelverstoß zu verstehen und einzuordnen sowie seine Heilungspotenz zu erkunden. Da oft beides gleichzeitig nicht geht, muss entschieden werden: was ist derzeit vorrangig? Bei dieser wie bei vielen anderen vorher angesprochenen Fragen ist eines unverzichtbar: der Dialog zwischen Diabetologen und Psychotherapeuten. Und beiden ist gemeinsam, dass sie auf dem Respekt vor dem hilfesuchenden Patienten basieren.

Literatur

AWMF-Leitlinien (2004): Psychosoziales und Diabetes. AWMF online.de

Gläßer, E.; Krampen, G.; Schaan, W. (2004):Zur Komorbidität von Diabetes mellitus und depressiven Störungen. Notwendigkeiten einer konsiliarischen psychologischen Diagnostik und der psychotherapeutischen Behandlung. report psychologie 29: 446-455

Klussmann, R. (2001): Psychosomatik. Ein Kompendium für alle medizinischen Teilbereiche. 5. Auflage Springer Verlag Heidelberg

Kruse, J.; Petrak, F.; Herpertz, S.; Albus, C.; Lange, K.; Kulzer, B. (2006): Diabetes mellitus und Depression – eine lebensbedrohliche Interaktion. Z Psychosom Med Psychother 52: 289-309